Obecní úřad Křižánky
Moravské Křižánky 116,592 02 Křižánky
<br> Ž Á D O S T
O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
<br> PRO VOLBY DO POSLANECKÉ SNĚMOVNY PARLAMENTU ČESKÉ REPUBLIKY
konaných ve dnech 20.a 21.října 2017
<br> Žádám,v souladu s § 6a odst.2 zákona č.247/1995 Sb <.>,o vydání voličského průkazu,abych mohl(a) uplatnit
své volební právo ve volbách do Poslanecké sněmovny,konaných ve dnech 20.a 21.října 2017,v jiném
volebním okrsku v České republice (popř.ve zvláštním volebním okrsku v zahraničí),než kde jsem zapsán(a)
v seznamu voličů <.>
<br> Jméno,příjmení:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Datum narození:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Adresa trvalého pobytu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Číslo OP:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Voličský průkaz:
si vyzvednu osobně nebo prostřednictvím zástupce s ověřenou plnou mocí <,>
žádám zaslat na adresu trvalého pobytu:
žádám zaslat na níže uvedenou adresu:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> V Křižánkách,dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Místo pro úřední ověření podpisu:
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
vlastnoruční podpis
(není-li žádost podána osobně <,>
musí být podpis úředně ověřen)
<br> Místo pro ověření totožnosti a podpisu voliče,je-li písemná žádost o vydání voličského průkazu
osobně převzata pracovníkem úřadu <.>
Totožnost žadatele ověřena podle:
<br> OP č.…………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.platnost do …………….<.>.<.>
<br> Cestovní pas č.……………………………platnost do …………….<.>.<.>
<br> Žádost přijata dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Jméno a příjmení pracovníka OÚ,který totožnost
žadatele ověřil :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Podpis: ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br> Úřední hodiny: Bankovní spojení: Tel: 561 202 247
Po-Pa: 7 – 15 hod.Česká spořitelna,a.s.IČO: 00531677 DIČ: CZ00531677
Po: 16 – 18 hod.č.ú.2816330319/0800 E-mail: obec.krizanky@tiscali.cz
<br> Datová schránka: uzubme2 ČNB: 94-14519751/0710 www.obeckrizanky.cz 1/2
<br>
<br> Obecní úřad Křižánky
Moravské Křižánky 116,592 02 Křižánky
<br> VOLIČSKÝ PRŮKAZ
(vyplní úřad)
<br> Číslo voličského průkazu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> převzal žadatel osobně dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.podpis.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> převzala osobně za žadatele jiná osoba na základě plné moci s ověřeným podpisem voliče:
<br> Jméno a příjmení:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.nar.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
bytem.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
totožnost ověřena dle ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> podpis.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> byl zaslán poštou dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> podpis ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> POUČENÍ:
<br> Podle ustanovení § 6a odst.2 zákona může být žádost podána:
<br> 1) osobně na úřadě v místě trvalého pobytu do středy 18.října 2017 do 16:00 hod.Údaje voliče si v tomto případě
úřad ověří na místě dle průkazu totožnosti <.>
<br> 2) písemně zaslána poštou na adresu úřadu,opatřena úředně ověřeným podpisem voliče nebo v elektronické
podobě zaslána prostřednictvím datové schránky,doručena nejpozději 7 dnů přede dnem voleb,tj.do pátku 13 <.>
října 2017 <.>
<br> Vydání voličského průkazu pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky je možné nejdříve od 5.října
2017 <.>
<br> V případě písemného podání žádosti zaslaného poštou je třeba,aby podpis žadatele byl opatřen jeho úředně ověřeným
podpisem.Ověřen...