MĚSTO Městský úřad Hořovice
HOŘOVICE Palackého náměstí 2
ODBOR SOCIÁLNÍCH VĚCÍ A ZDRAVOTNICTVÍ 268 01 Hořovice
<br> Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou
Na Výsluní Hořovice
<br> Příjmení,rodné příjmení a jméno žadatele: ………………………………………………………… <.>
Datum a místo narození: ………………………… v ………………………………………………
Adresa trvalého pobytu: …………………………………………………………………………… <.>
<br> PSČ …………………….<.> <.>
Adresa bydliště: …………………………………………………………………………………… <.>
<br> PSČ ………………………….<.>
Státní příslušnost: ……………………………………………………………………………………
Rodinný stav: ……………………………………………………………………………………… <.>
Příjmení,rodné příjmení a jméno manžela/ky: ……………………………………………………… <.>
Datum a místo narození manžela/ky: ……………………………………………………………… <.>
Příjem - druh a výše důchodu: ………………………………………………………………………
Příjem manžela/ky- druh a výše důchodu: ……………………………………………….<.> …………
Odůvodnění žádosti,potřeba přidělení bytu s pečovatelskou službou:.<.> ….<.>.….…………………….<.>
….<.>.…………………………………………………………………………………………………
….<.>.…………………………………………………………………………………………………
Vztah k městu Hořovice: ………………………….……………………………………………….<.>
<.>.<.> ……………………………………………………………………………………………………
Zdravotní stav,schopnost sebeobsluhy,závislost na péči další osoby,využívání pečov.služby:
….<.>.…………………………………………………………………………………………………
….<.>.…………………………………………………………………………………………………
….<.>.…………………………………………………………………………………………………
….<.>.…………………………………………………………………………………………………
<br> Příbuzní a blízcí žijící ve společné domácnosti (manžel/ka,rodiče,děti,vnuci,zeťové,snachy):
Jméno a příjmení příbuzenský poměr adresa telefon
<br> Příbuzní a blízcí žijící mimo společnou domácnost (manžel/ka,rodiče,děti,vnuci,zeťové,snachy):
Jméno a příjmení příbuzenský poměr adresa telefon
<br>
<br>
<br> Bytové poměry:
1.Nemovitost,ve které trvale bydlím:
a) rodinný dům,počet místností,vlastník: ……………………………………………………………
….<.> ………………………………………………………………………………………………… <.>
b) obytný (činžovní) dům,vlastník: ………………………………………………………………… <.>
….………………………………………………………………………………………………….<.>
c)byt,počet místností,vlastník: …………………………………………………………………….<.>
…….<.> ……………………………………………………………………………………………… <.>
<br> 2.Vybavenost bytu (rod.domu):
a) voda ………………………………………………….v bytě mimo byt není
b) koupelna …………………………………………….v bytě mimo byt není
c) wc ………………………………………………….<.> v bytě mimo byt není
d) topení ústřední na plyn,el.energii ……………………………………….<.>.Ano Ne
e) topení ústřední na tuhá paliva …………………………………………….<.> Ano Ne
f) topení v kamnech na tuhá paliva ……………………………………….<.>.…Ano Ne
g) topení jiné (jaké) …………………………………………………………………………………
h) telefon (i mobilní) …………………………………………………….<.>.<.>.…Ano Ne
<br> 3.Obydlenost bytu (domu):
a) počet členů společné domácnosti ……………………………………………………………… <.>
b) počet mnou obývaných místností ……………………………………………………………… <.>
c) mám vlastní pokoj ……………………………………………………….… Ano Ne
<br> 4.Postavení bytu (domu):
a) bydlím v patře (jakém) ………………………………………………………………………….<.>
b) v domě je výtah …………………………………………………………….<.> Ano Ne
c) vchod do bytu (domu) je bezbariérový (nejsou zde schody) ……………….<.>.Ano Ne
d) byt (dům je hygienicky nebo stavebně závadný (nutno doložit)………….<.>.…Ano Ne
<br> 5.Umístění bytu (domu):
a) byt je umístěn v centru obce (dostupnost obchodů a služeb dobrá) …………….<.>.…Ano Ne
b) byt je na kraji obce (dostupnost obchodů a služeb ztížená) ……………………….<.>.<.> Ano Ne
c) byt mimo obec (dostupnost obchodů a služeb špatná) ………………………….<.> ….Ano Ne
<br> Zdravotní poměry:
a) k chůzi používám oporu (jakou) …………………………………………………….<.>.Ano Ne
b) s pohybem nemám problémy ……………………………………….……………….<.> Ano Ne
c) pohybuji se pouze po bytě ………………………………………….……………….<.>.Ano Ne
d) používám kompenzační pomůcky (jaké) …………………………………………….<.>.Ano Ne
<br>
<br> e) jsem diabetik ……………………………………………………………………….<.>.<.> Ano Ne
f) jsem držitelem průkazky mimořádných výhod ……ZTP….ZTP/P………………….<.>.<.> Ano Ne
g) mám tyto zdravotní problémy:
…………………………………………………………………………………………………….<.>
…………………………………………………………………………………………………….<.>
Rodinné poměry:
a) mám rodinu a blízké příbuzné ……………………….<.>.…………………………….<.> Ano Ne
b) poskytuje rodina péči (jakou) ……………………………………………………………………
c) rodina péči neposkytuje (z jakého důvodu) ………………………………………………………
d) rodinné vztahy jsou dobré ……………………………………………………….<.> ….Ano Ne
e) rodinné vztahy jsou narušené ………………………………………………….<.> ……Ano Ne
<br> Ostatní:
1.Vztah k městu Hořovice:
a) jsem - byl jsem obyvatelem Hořovice - od kdy,do kdy ………………………………………… Ano Ne
…………………………………………………………………………………………………….<.>
b) jsem - byl jsem obyvatelem okresu Beroun - kde ……………………………………………… <.>
c) mám v Hořovicích příbuzné (příbuzenský vztah) …………………………….………Ano Ne
d) mám na okrese Beroun příbuzné (kde) ………………………………………………Ano Ne
<br> 2.Pečovatelská služba:
a) pečovatelskou službu využívám pravidelně každý den ……………………………….Ano Ne
b) pečovatelskou službu využívám občas (jak často) ………………………………….<.>.Ano Ne
c) úkony pečov.služby,které využívám ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….<.>
d) pečovatelskou službu nevyužívám ………………………………………………….…Ano Ne
<br> Prohl...