MĚSTSKÝ ÚŘAD
HOŘOVICE
SOCIÁLNÍ ODBOR
<br> Městský úřad Hořovice
Palackého náměstí 2
268 01 Hořovice
<br> Žádost o poskytnutí dávky sociální péče pro ………………
…
<br> Příjmení,rodné jméno a jméno žadatele:…………………………………………………………
<br> Datum a místo narození:……………………………v…………………………………………… <.>
<br> Rodné číslo:……………………………občanství:……………………………………………….<.>
<br> Rodinný stav:………………………….zaměstnání:………………………………………………
<br> Adresa trvalého pobytu:….<.> ……………………………………………………………………….<.>
<br> PSČ…………………………tel………………………………………… <.>
<br> Adresa bydliště:………………………………………………………………………………….…
<br> PSČ…………………………tel………………………………………… <.>
<br> Zdravotní pojišťovna:………………………………………………………………………………
<br> Číslo a platnost občanského průkazu:…………………………………………………………….<.> <.>
<br> Zvýšené náklady na dietní stravování ano – ne počet osob………
……
Držitelé průkazky ZTP/P ano – ne počet osob………
……
<br> Ostatní společně posuzované osoby (členové rodiny) a osoby žijící s žadatelem ve společné
domácnosti
Jméno a příjmení Rodné číslo Vztah k žadateli Zaměstnání (škola)
<br> Celkový počet členů domácnosti:………………………………………………………………….<.>
<br> Vyjádření úřadu práce
<br> ________________________________________________________________________________________________________
<br>
<br>
<br> Odůvodnění (k jakému účelu dávku sociální péče žádá)
<br> Dávku sociální péče mi zasílejte: a) na adresu trvalého pobytu
b) na jinou adresu……………………………………………… <.>
<br> _____________________________________________________________________________
Prohlašuji,že jsem všechny údaje uvedl(a) pravdivě.Jsem si vědom(a) následků,které by měla
nesprávnost uvedených údajů,zejména skutečnosti,že jsem povinen(a) vrátit dávku sociální péče
nebo její část,jestliže bych ji pobíral(a) neprávem a to na základě nesplnění uložených
povinností či bych vědomě jinak způsobil(a),že dávka sociální péče nebo její část byla
vyplácena neprávem nebo ve vyšší výměře - § 107 odst.1 zák.č.100/1988 Sb <.>,o sociálním
zabezpečení,ve znění pozdějších předpisů.Nepravdivé údaje mohou přivodit i případnou
odpovědnost za přestupek podle zákona 200/1990 Sb <.>,v platném znění,pokud by se nejednalo
vzhledem k okolnostem případu o trestný čin <.>
<br> Beru na vědomí,že jsem povinen(a) předložit sociálnímu odboru MÚ v Hořovicích všechny
potřebné doklady vztahující se k DSP a do 8 dnů oznámit písemně změny ve skutečnostech
rozhodných pro trvání nároku na tuto dávku,popřípadě na její výši a výplatu (finanční a
majetkové poměry,rodinné poměry apod.viz upozornění na rozhodnutí) <.>
<br> Pro případ potřeby souhlasím se zjištěním nebo ověřením informací o příjmových,majetkových
a rodinných poměrech,popř.jiných skutečností vztahujících se k poskytované dávce sociální
péče u všech společně posuzovaných osob <.>
<br> Podpis všech společně posuzovaných osob starších 18-ti let:…………………………………….<.> <.>
<br> …………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> Prohlašuji,že jsem byl(a) poučena ve smyslu § 33 zákona č.71/1967 Sb.o správním řízení
Podáním návrhu se zahajuje ve smyslu § 18 zák.č.71/1967 Sb.správní řízení <.>
<br> V …………………………… dne…………………….<.> ……………………… <.>
Podpis žadatele
<br>
<br> Čestné prohlášení
<br> Všechny společně posuzované osoby starší 18-ti let,popř.společně posuzované nezletilé děti
čestně prohlašují,že jsou vlastníky,spoluvlastníky,nájemci a uživatelé níže uvedeného majetku:
<br> 1.Nemovitost,ve které trvale bydlíme:
a) rodinný dům,počet místností,vlastník :……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> b) obytný (činžovní) dům,vlastník :………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> c) byt,počet místností,vlastník :………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….<.>
<br> 2.Garáž (samostatná,společná),počet,vlastník :…………………………………………………
<br> 3.Ostatní nemovitosti (obytné a činžovní domy,rodinné domy,byty,továrny,prodejny <,>
hospodářská stavení,chaty,chalupy,rekreační domy atp),počet,vlastník :…….……………….<.>
…………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
…………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> 4.Pozemky (pozemky patřící k výše uvedeným nemovitostem,stavební pozemky,zahrady,pole <,>
lesy,louky,chmelnice,vinice,rybníky atp.),počet,m2,vlastník :……………………….……… <.>
…………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
…………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> 5.Movitý majetek
a) auto: počet………….typ vozu………………………………………………………………
<br> rok výroby……………………datum zakoupení…………………………………….<.>
<br>
b) vybavení bytu: cenné obrazy,cenné sbírky (známky,porcelán,mince,sklo,hodiny,atp) <,>
orientální a jiné cenné koberce,starožitnosti,starožitný a stylový nábytek,myčka na
nádobí,video,videokamera,satelitní přijímač,televize,pračka,sušička,lednička,mrazák <,>
fotografické přístroje,mobilní telefony,výpočetní technika,atp.- počet,typ a doba
zakoupení :………………………………………………………………………………….<.>
……………………………………………………………………………………………… <.>
……………………………………………………………………………………………… <.>
……………………………………………………………………………………………… <.>
……………………………………………………………………………………………… <.>
…...