MĚSTSKÝ ÚŘAD
HOŘOVICE
SOCIÁLNÍ ODBOR
<br> Městský úřad Hořovice
Palackého náměstí 2
268 01 Hořovice
<br> Žádost o poskytnutí příspěvku na zvýšené výdaje související
s trvalým používáním ortopedických,kompenzačních nebo
<br> jiných pomůcek
<br> Jsem občanem těžce zdravotně postiženým a jako ortopedické,kompenzační nebo jiné pomůcky
<br> používám trvale :………………………………………………………………………………….<.>
v důsledku čehož mám zvýšené výdaje <.>
<br> Příjmení,rodné jméno a jméno žadatele:…………………………………………………………
<br> Datum a místo narození:……………………………v…………………………………………… <.>
<br> Rodné číslo:……………………………občanství:……………………………………………….<.>
<br> Rodinný stav:………………………….zaměstnání:………………………………………………
<br> Adresa trvalého pobytu:….<.> ……………………………………………………………………….<.>
<br> PSČ…………………………tel………………………………………… <.>
<br> Adresa bydliště:………………………………………………………………………………….…
<br> PSČ…………………………tel………………………………………… <.>
<br> Zdravotní pojišťovna:………………………………………………………………………………
<br> Číslo a platnost občanského průkazu:…………………………………………………………….<.> <.>
<br> Zákonný zástupce,opatrovník
<br> Příjmení,rodné jméno a jméno:…………………………………………………….<.>.……………
Datum a místo narození:……………………………v…………………………………………… <.>
Rodné číslo:……………………………občanství:……………………………………………….<.>
Rodinný stav:………………………….zaměstnání:………………………………………………
Adresa trvalého pobytu:….<.> ……………………………………………………………………….<.>
<br> PSČ…………………………tel………………………………………… <.>
Adresa bydliště:………………………………………………………………………………….…
PSČ…………………………tel………………………………………… <.>
Zdravotní pojišťovna:………………………………………………………………………………
Číslo a platnost občanského průkazu:…………………………………………………………….<.> <.>
Prohlašuji,že jsem všechny údaje uvedl(a) pravdivě.Jsem si vědom(a) následků,které by měla
nesprávnost uvedených údajů,zejména skutečnosti,že jsem povinen(a) vrátit dávku nebo její
část,jestliže bych ji pobíral(a) neprávem a to na základě nesplnění uložených povinností či bych
vědomě jinak způsobil(a),že dávka nebo její část byla vyplácena neprávem - § 107 odst.1 zák <.>
<br> _________________________________________________________________________________________________________
<br>
<br>
<br> č.100/1988 Sb <.>,o sociálním zabezpečení,ve znění pozdějších předpisů.Nepravdivé údaje
mohou přivodit i případnou odpovědnost za přestupek podle zákona 200/1990 Sb <.>,v platném
znění,pokud by se nejednalo vzhledem k okolnostem případu o trestný čin <.>
<br> Beru na vědomí,že jsem povinen(a) předložit sociálnímu odboru MÚ v Hořovicích všechny
potřebné doklady vztahující se k dávce a do 8 dnů oznámit písemně změny ve skutečnostech
rozhodných pro trvání nároku na tuto dávku <.>
<br> Pro případ potřeby souhlasím se zjištěním nebo ověřením informací o příjmových,majetkových
a rodinných poměrech,popř.jiných skutečností vztahujících se k poskytované dávce sociální
péče u všech společně posuzovaných osob <.>
<br> Prohlašuji,že jsem byl(a) poučena ve smyslu § 33 zákona č.71/1967 Sb.o správním řízení
Podáním návrhu se zahajuje ve smyslu § 18 zák.č.71/1967 Sb.správní řízení <.>
<br> V …………………………… dne…………………….<.> ……………………… <.>
Podpis žadatele
<br> Vyjádření ošetřujícího lékaře
<br> Výše jmenovaný(á) vzhledem ke svému zdravotnímu postižení používá trvale :…………………
<br> …………………………………………………………………………………………………….<.>
<br> který(á) je …………………………………………………………………….<.>.……….pomůckou <.>
<br> Dg :…………………………………………………………………………………………………
<br> …………………………………………………………………………………………………….<.>
<br> V ……………………….<.> dne……………… ……………………………….<.>
Jméno,příjmení,podpis
<br> a razítko ošetřujícího
lékaře