Obecní úřad Slavětice,Slavětice 58,675 55 Hrotovice
<br> ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU PRO VOLBY
<br> DO POSLANECKÉ SNĚMOVNY PARLAMENTU ČR 25.A 26.10 2013
Jméno a příjmení voliče: ……………………………………… <.>
<br> Datum narození: ……………………………………….<.>
<br> Trvalý pobyt: ……………………………………….<.>
<br> žádám tímto v souladu se zákonem č.247/1995 Sb <.>,o volbách do Parlamentu ČR
<br> a o změně a doplnění některých dalších zákonů,ve znění pozdějších předpisů <,>
<br> o vydání voličského průkazu <.>
<br> Zároveň oznamuji,že voličský průkaz ( odpovídající označte křížkem):
· převezmu osobně
· převezme osoba,která se prokáže plnou mocí s mým úředně ověřeným
<br> podpisem
<br> · žádám poslat na adresu trvalého pobytu
<br> · žádám poslat na konkrétní adresu ……………………………………
<br> ………………………………………………………………………….<.>
<br> Dne: ………………… ……………………………… <.>
<br> Podpis oprávněného občana-žadatele
<br> ( pokud písemná žádost není podána osobně,musí být podpis úředně ověřen)
Totožnost ověřena podle ( typ dokladu a číslo) ………………………….<.>
<br> Dne: ……………… podpis a totožnost ověřil: …………………… <.>
<br> Podpis pracovníka OÚ