Příloha k vyhlášce č.578/2006 Sb <.>
<br>
<br> Čestné prohlášení
<br>
Oznámení o jiných vykonávaných činnostech <,>
oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce a
<br> oznámení o příjmech,darech a závazcích podávaná veřejným funkcionářem
podle zákona č.159/2006 Sb <.>,o střetu zájmů,(dále jen „zákon“)
<br>
<br>
I <.>
Všeobecné údaje
<br> (§ 13 odst.1 zákona)
<br>
A.Jméno,popř.jména,příjmení a datum narození veřejného funkcionáře
<br>
Jméno,popř.jména
Příjmení
Datum narození
<br>
<br>
B.Orgán,ve kterém veřejný funkcionář působí
<br>
Název
Sídlo
Identifikační číslo
Vykonávaná funkce
<br>
<br>
<br> C.Období,za které se čestné prohlášení
podává
<br>
<br>
<br> D.Evidenční orgán
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Stránka č.1 Datum:
Podpis:
<br>
<br>
<br>
<br> II <.>
Oznámení o jiných vykonávaných činnostech
<br> (§ 9 a 12 odst.2 zákona )
<br>
Prohlašuji,že v období uvedeném v části I bodu C jsem
<br> a) podnikal nebo provozoval jinou samostatnou výdělečnou činnost
<br>
NE
<br> ANO Předmět podnikání/ výdělečné činnosti
Způsob a místo výkonu podnikání/
výdělečné činnosti
<br> 1 <.>
2 <.>
3 <.>
<br>
<br> b) byl společníkem nebo členem právnické osoby provozující podnikatelskou činnost
<br>
NE
<br> ANO
Charakteristika
účasti ve
<br>
<br>
Obchodní
firma / název
<br> Sídlo/
umístění
<br>
<br>
Identifikační
číslo
<br> 1 <.>
<br> 2 <.>
<br> 3 <.>
<br>
c) byl statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu,členem řídícího,dozorčího nebo
<br> kontrolního orgánu právnické osoby,provozující podnikatelskou činnost
<br>
NE
<br> ANO
Charakteristika
orgánu
<br>
Obchodní
firma / název
<br> Sídlo/
umístění
organizační
<br>
<br> Identifikační
číslo
<br> 1 <.>
<br> 2 <.>
<br> 3 <.>
<br>
<br> Stránka č.2 Datum:
Podpis:
<br>
<br>
<br> d) vykonával další činnost v pracovněprávním nebo obdobném vztahu nebo ve služebním poměru <,>
vedle vztahu nebo poměru,v němž působil jako veřejný funkcionář
<br>
<br> NE
<br> ANO
Charakter
činnosti
<br>
Obchodní
firma / název
<br> Sídlo/
umístění
organizační
<br>
<br> Identifikační
číslo
<br> 1 <.>
<br> 2 <.>
<br> 3 <.>
<br>
<br>
<br> III <.>
Oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce
<br> (§ 10 a 12 odst.2 zákona)
<br>
Prohlašuji,že v období uvedeném v části I bodu C jsem do svého vlastnictví nebo do
společného jmění manželů nabyl
<br> a) vlastnická nebo jiná věcná práva k nemovitostem,které jsou předmětem evidování v katastru
<br> nemovitostí,podle údajů katastru nemovitostí
(jako druh vlastnictví se pro tento účel uvede – vlastník,spoluvlastník s uvedením výše spoluvlastnického podílu
<br> nebo společné jmění manželů)
<br>
NE
<br> ANO Druh nemovitosti Druh vlastnictví XXXX v Kč Způsob nabytí
<br> X <.>
X <.>
3 <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Stránka č.3 Datum:
Podpis:
<br>
<br> b) vlastnická práva k věcem movitým,jiná práva nebo jiné majetkové hodnoty,jejichž souhrnná
cena přesáhla částku 500 000 Kč
<br> (do tohoto souhrnu se nezapočítávají věci,práva nebo jiné majetkové hodnoty,jejichž cena je nižší než 25 000 Kč)
<br>
NE
<br> ANO Název XXXX v Kč Způsob nabytí
<br> X <.>
X <.>
3 <.>
4 <.>
5 <.>
<br>
c) cenné papíry nebo práva s nimi spojená podle zákona č.591/1992 Sb <.>,o cenných papírech,ve
<br> znění pozdějších předpisů,pokud celková výše kupní ceny cenných papírů od jednoho emitenta
nebo práv s nimi spojených v době nabytí přesahuje částku 50 000 Kč anebo částku 100 000 Kč
v případě více emitentů
<br>
<br> NE
<br> ANO Druh Emitent XXXX v Kč
<br> X <.>
X <.>
3 <.>
4 <.>
5 <.>
<br>
d) jiný podíl v obchodní společnosti než je uveden v písmenu c),pokud hodnota tohoto podílu
<br> přesahuje částku 50 000 Kč anebo částku 100 000 Kč,jde-li o podíly u více obchodních
společností
<br>
<br> NE
<br> ANO Obchodní jméno/ název Identifikační číslo
Hodnota obchodního
podílu
<br> 1 <.>
2 <.>
<br> 3 <.>
<br>
<br> Stránka č.4 Datum:
Podpis:
<br>
<br>
IV.Oznámení o příjmech,darech a závazcích
(§ 11 a 12 odst.2 zákona)
<br>
Prohlašuji,že v období uvedeném v části I bodu C jsem
<br>
a) získal peněžité příjmy nebo jiné majetkové výhody,zejména dary,s výjimkou darů uvedených v
<br> oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce podle části III <.>,odměny,příjmy
z podnikatelské nebo jiné samostatné výdělečné činnosti,dividendy nebo jiné příjmy z účasti
nebo činnosti v právnických osobách provozujících podnikatelskou činnost,jejichž souhrnná
výše přesáhla v kalendářním roce 100 000 Kč
<br> (za peněžitý příjem nebo jinou majetkovou výhodu se pro tento účel nepovažují plat,odměna nebo další
náležitosti,na které má veřejný funkcionář nárok v souvislosti s výkonem funkce podle zvláštních právních
předpisů; do tohoto souhrnu se nezapočítávají dary,jejichž cena je nižší než 10 000 Kč)
<br>
<br> NE
<br> ANO Druh
Zdroj
<br>
Výše příjmu nebo majetkové výhody
<br>
1 <.>
2 <.>
3 <.>
4 <.>
<br>
b) měl nesplacené finanční závazky,zejména půjčky,úvěry,nájemné,závazky ze smlouvy o nájmu
<br> s právem koupě nebo směnečné závazky,jejichž souhrnná výše přesáhla k 31.prosinci
kalendářního roku,za nějž se oznámení pod...