Obec Žernov,Žernov 112,552 03 Česká Skalice
<br> ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
<br> pro volby do Senátu Parlamentu České republiky
<br> konané ve dnech 12.a 13.10.2012
<br> Jméno a příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Místo trvalého pobytu
<br> (včetně PSČ):
<br>
<br>
<br> Podle § 6a odst.2 zákona č.247/1995 Sb <.>,o volbách do Parlamentu České republiky a o změně a doplnění
některých dalších zákonů,v platném znění (dále jen „zákon“),ž á d á m o vydání voličského průkazu
pro volby do Senátu Parlamentu České republiky,konané ve dnech 12.a 13.10.2012 <.>
<br> Vydaný voličský průkaz
*)
<br> : si vyzvednu u Obecního úřadu v Žernově od 27.9.2012 do 10.10.2012
vždy v Po,Ú a ČT do 16:00 hodin osobně nebo prostřednictvím
zástupce,který předloží plnou moc s úředně ověřeným podpisem
žadatele
<br> žádám zaslat na tuto adresu (nejdříve 27.9.2012):
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
*)
<br> křížkem označte odpovídající
<br> V případě,že v žádosti nebude uvedeno,jakou formou bude chtít volič převzít voličský průkaz,bude mu dne 27.9.2012 zaslán
<br> doporučeně na dodejku na adresu místa trvalého pobytu <.>
<br> Dne
<br>
vlastnoruční podpis voliče
(není-li žádost podána osobně,musí být podpis úředně ověřen)
<br> Úřední ověření podpisu:
<br> Poznámky:
<br> – Prosíme vyplnit žádost čitelně
<br> – Konec lhůty pro doručení podání žádosti v listinné podobě s ověřeným podpisem voliče nebo v elektronické
podobě podepsané uznávaným elektronickým podpisem voliče nebo v elektronické podobě zaslané
prostřednictvím datové schránky (§ 6a odst.2 zákona) je 5.října 2012
<br> – Konec lhůty pro osobní předání žádosti (§ 6a odst.2 zákona) je v 16:00 hodin dne 10.října 2012
<br>
Vydaný voličský průkaz č.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> – převzal žadatel na Obecním úřadě v Žernově osobně dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> podpis.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> – převzala za žadatele jiná osoba na základě plné moci s ověřeným podpisem voliče:
jméno a příjmení.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>,datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <,>
bytem.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ; dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> podpis.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> – byl zaslán žadateli poštou dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br>
<br> NEVYPLŇOVAT