Žádost o vydání voličského průkazu
<br> pro volby do Zastupitelstva Královéhradeckého kraje
konané ve dnech 12.- 13.10.2012
<br>
<br> V souladu s ustanovením § 26a zákona č.130/2000 Sb <.>,o volbách do zastupitelstev krajů a o změně některých
zákonů,ve znění pozdějších předpisů,žádám o vydání voličského průkazu pro volby do zastupitelstev krajů
konané ve dnech
12.- 13.října 2012 <.>
<br> (Poznámka: na voličský průkaz lze volit pouze v rámci kraje,ve kterém má volič adresu trvalého pobytu.)
<br>
<br> Příjmení,jméno
<br>
<br>
<br> Datum narození
<br>
<br>
<br> Trvalý pobyt
<br>
<br>
<br> Nepovinný kontaktní údaj (tel.nebo e-mail): ……….<.>.<.>.<.>.<.> ……………………………… <.>
<br> Vydaný voličský průkaz
<br> *)
: si vyzvednu u Obecního úřadu v Žernově od 27.9.2012 do 10.10.2012
<br> vždy v Po,Ú a ČT do 16:00 hodin osobně nebo prostřednictvím
zástupce,který předloží plnou moc s úředně ověřeným podpisem
žadatele
<br> žádám zaslat na tuto adresu (nejdříve 27.9.2012):
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
*)
křížkem označte odpovídající
<br> V případě,že v žádosti nebude uvedeno,jakou formou bude chtít volič převzít voličský průkaz,bude mu dne 27.9.2012
zaslán doporučeně na dodejku na adresu místa trvalého pobytu <.>
<br>
<br> Dne
<br>
<br> vlastnoruční podpis voliče
<br> (není-li žádost podána osobně,musí být podpis úředně
ověřen)
<br> Úřední ověření podpisu
<br> Poznámky:
<br> – Prosíme vyplnit žádost čitelně
<br> – Konec lhůty pro doručení podání žádosti v listinné podobě s ověřeným podpisem voliče nebo v elektronické
podobě podepsané uznávaným elektronickým podpisem voliče nebo v elektronické podobě zaslané
prostřednictvím datové schránky (§ 6a odst.2 zákona) je 5.října 2012
<br> – Konec lhůty pro osobní předání žádosti (§ 6a odst.2 zákona) je v 16:00 hodin dne 10.října 2012
<br>
Vydaný voličský průkaz č.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> – převzal žadatel na Obecním úřadě v Žernově osobně dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.podpis.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> – převzala za žadatele jiná osoba na základě plné moci s ověřeným podpisem voliče:
jméno a příjmení.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>,datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<,>
bytem.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.; dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> podpis.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> – byl zaslán žadateli poštou dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> NEVYPLŇOVAT