Obecnímu úřad Valšov,Valšov 72,79201 Bruntál
Žádost
o vydání voličského průkazu
pro volby do zastupitelstev krajů ve dnech 7.a 8.října 2016
(ve smyslu ost.§ 26a odst.1 zákona č.130/200 Sb <.>,o volbách do zastupitelstev krajů a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů)
1.Jméno,popř.jména : …………………………………………………
2.Příjmení : ……………………………………………….<.> <.>
3.Datum narození : …………………………………………………
4.Adresa trvalého pobytu : ………………………………………………… <.>
Žádám o vydání voličského průkazu,který mi umožní hlasovat při volbách do zastupitelstev krajů ve dnech 7.a 8.října 2016.Jsem si vědom/-a toho,že se v souladu s ust.§26a odt.1 zákona č.130/2000Sb <.>,voličský průkaz vydává pouze voličům zapsaným ve stálém seznamu v územním obvodu kraje,kde jsou volby vyhlášeny <.>
Byl/-a jsem poučen/-a,že v případě ztráty voličského průkazu nelze vydat duplikát <.>
Vydaný voličský průkaz :
a) si vyzvednu osobně
b) žádám zaslat na adresu ………………………………………………………………….<.>
c) vyzvedne mnou zmocněná osoba na základě vystavené plné moci s mým úředně ověřeným podpisem
x) hodící se zatrhněte
<br> V ………………………………… dne …………………………….<.> ………………………………………
podpis žadatele
( podpis žadatele musí být úředně ověřen,není-li žádost podávána osobně a podepsána před úředníkem,eventuálně může být žádost zaslána také v el.podobě podepsané uznávaným elektronickým podpisem na ou.valsov@centrum.cz nebo v el.podobě zaslána do datové schránky – ID schránky obce : jbnbnvw ) <.>
<br> Záznamy úřadu :
Osobně převzala/vyzvedla pověřená osoba dne: ……………………….Podpis: …………………………
<br> Průkaz odeslán poštou dne : ……………………….<.>