Obecnímu úřad Valšov,Valšov 72,79201 Bruntál
Žádost
o vydání voličského průkazu
pro volby do 1/3 Senátu Parlamentu České republiky konané ve dnech
7.a 8.října 2016 ( I.kolo ) a 14.a 15.října 2016 ( případné II.kolo)
(ve smyslu ust.§ 6a odst.2 zákona č.247/ 1995 Sb <.>,o volbách do Senátu Parlamentu ČR a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů)
1.Jméno,popř.jména : …………………………………………………
2.Příjmení : ……………………………………………….<.> <.>
3.Datum narození : …………………………………………………
4.Adresa trvalého pobytu : ………………………………………………… <.>
Žádám o vydání voličského průkazu :
a) pro I.kolo konané ve dnech 7.a 8.října 2016
b) pro případné II.kolo konané dne 14.a 15.října 2016
c) pro obě kola
Byl/-a jsem poučen/-a,že v případě ztráty voličského průkazu nelze vydat duplikát <.>
Vydaný voličský průkaz :
1.si vyzvednu osobně
1.žádám zaslat na adresu ………………………………………………………………….<.>
1.vyzvedne mnou zmocněná osoba na základě vystavené plné moci s mým úředně ověřeným podpisem
x) hodící se zatrhněte
V ………………………………… dne …………………………….<.> ………………………………………
podpis žadatele
( podpis žadatele musí být úředně ověřen,není-li žádost podávána osobně a podepsána před úředníkem,eventuálně může být žádost zaslána také v el.podobě podepsané uznávaným elektronickým podpisem na ou.valsov@centrum.cz nebo v el.podobě zaslána do datové schránky – ID schránky obce : jbnbnvw ) <.>
<br> Záznamy úřadu :
Osobně převzala/vyzvedla pověřená osoba dne: ……………………….Podpis: …………………………
<br> Průkaz odeslán poštou dne : ……………………….<.>