U Silnice,č.p.1,Žabovřesky nad Ohří,410 02 Lovosice
<br> e-mai l : obec@zabovr eskyno.cz ; tel.: 416 863 004 ; IČ : 00526771
<br>
<br>
<br>
U Silnice,č.p.1,Žabovřesky nad Ohří
<br>
<br> ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
<br> PRO VOLBU PREZIDENTA ČESKÉ REPUBLIKY
<br>
Termín konání voleb
<br> 12.a 13.ledna 2018(I.kolo) a 26.a 27.ledna 2018(příp.II.kolo)
<br>
<br> Údaje o žadateli
<br> Jméno a příjmení :
<br> Datum narození :
<br> Adresa místa trvalého pobytu :
<br> Tel <.>,popř.email: *
<br> *není povinný údaj
<br>
<br> V souladu s ustanovením§ 33 zákona č.275/2012 Sb <.>,o volbě prezidenta republiky a o
<br> změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů,žádám o vydání voličského
<br> průkazu pro volbu prezidenta:
<br>
<br> ☐ pro I.a II.kolo
<br> ☐ pouze pro I.kolo volby,konané ve dnech 12.a 12.ledna 2018
<br> ☐ pouze pro II.kolo volby prezidenta ve dnech 26.a 27.ledna 2018
<br>
<br> V případě,že volič výslovně nepožádá o voličský průkaz pouze na některé kolo volby,bude
<br> mu vydán voličský průkaz pro obě kola volby( jeden pro první a druhý pro druhé kolo) <.>
<br>
<br> Vystavený voličský průkaz si přeji: (křížkem se označí odpovídající požadavek)
<br>
<br> ☐ Vyzvednout osobně na obecním úřadě,nejdříve dne 28.12.2017
<br> ☐ Předat osobě,která se prokáže mou vystavenou plnou mocí k převzetí voličského průkazu <.>
<br> ☐ Zaslat na adresu místa trvalého pobytu <.>
<br> ☐ Zaslat na jinou adresu( uveďte doručovací adresu):………………………………… <.>
<br> ………………………………………………….(voličský průkaz zašle obecní úřad do
<br> vlastních rukou voliče)
<br>
<br> V Žabovřeskách n.O.dne : …………………………… <.>
<br> podpis žadatele