Obec Lhotsko,Lhotsko 57,763 12 Vizovice
IČ: 00568619 Bankovní spojení: KB Zlín č.ú.: 13025661/0100 Telefon: 577 452 437
<br> Přihláška
pro odběrné místo
<br> Obec: Lhotsko Číslo popisné (č.ev <.>,p.č.):
<br> Příjmení a jméno/název společnosti:
<br> Rodné číslo/IČ: Číslo OP/DIČ:
<br> Bydliště/sídlo:
<br>
Doručovací adresa (není-li shodná s výše uvedenou adresou):
<br>
Telefon: E-mail:
<br> Plátce faktur – Příjmení a jméno,RČ/IČ,bydliště/název společnosti,sídlo (jedná-li se o osobu
odlišnou od odběratele):
<br> Číslo účtu: Peněžní ústav:
<br> Odběrné místo (adresa):
<br>
Období odečtu: Číslo vodoměru:
<br> Počet trvale připojených osob: Číslo odběru:
<br> Specifikace odběrného místa (rodinný dům,průmyslový objekt,chata,stavební parcela,rozestavěný
dům):
<br> Přesné umístění vodoměru v rámci odběrného místa:
<br>
Vlastní zdroj vody (studna) ano ne
<br> v provozu nefunkční
<br> Způsob fakturace: (zaškrtněte,popřípadě doplňte)
<br> A) předpisný seznam po odečtu vodoměru 1x ročně (obvykle u fyzické osoby):
<br> nebo faktura po odečtu vodoměru 1x ročně (obvykle u právnické osoby):
<br> B) zálohové platby: ano ne
<br> faktura zálohová – cyklus: měsíční čtvrtletní pololetní
<br> ve výši Kč nebo výpočtem poměrné části z celkového odběru za uplynulé období
<br> Elektronická fakturace: ano ne
<br> Způsob úhrady plateb: bezhotovostně z účtu v hotovosti na OÚ Lhotsko
<br>
<br> Rozvod pitné vody v objektu,zásobovaný z veřejné vodovodní sítě,nesmí být propojen
<br> s rozvodem z jiného zdroje (například domovní studny) <.>
<br> Dodavatel:
<br>
<br>
<br>
<br> ……………………………
<br> podpis
<br>
<br> Odběratel:
<br>
<br>
<br>
<br> ……………………………
<br> podpis
<br>
<br>
Ochrana osobních údajů:
<br> Dodavatel tímto informuje odběratele v souladu s § 11 zák.č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů,že shromažďuje a
zpracovává jeho osobní údaje,které odběratel uvedl v této přihlášce pro odběrné místo.Odběratel dává tímto v souladu s § 5
zák.č.101/2000 Sb.dodavateli,jako správci údajů,souhlas shromažďovat údaje v rozsahu nutném pro tuto přihlášku pro
odběrné místo a její zpracování a uchování pro účely naplnění práv a povinností z této přihlášky <.>