Obecní úřad Lhotsko
Lhotsko 57
763 12 Vizovice
<br> ŽÁDOST O POVOLENÍ ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ KOMUNIKACE
(protlak,překop,podélný zásah)
<br> podle ustanovení § 25 zákona č.13/1997 Sb <.>,o pozemních komunikacích,ve znění pozdějších
předpisů
<br> I.Žadatel (-é)
<br> fyzická osoba
jméno,příjmení,datum narození,místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro
doručování,není-li shodná s místem trvalého pobytu),telefon
<br> fyzická osoba podnikající – záměr souvisí s její podnikatelskou činností
jméno,příjmení,datum narození,IČ bylo-li přiděleno,místo trvalého pobytu (popřípadě též
adresa pro doručování,není-li shodná s místem trvalého pobytu),telefon
<br> právnická osoba
název nebo obchodní firma,IČ bylo-li přiděleno,adresa sídla (popřípadě též adresa pro
doručování,není-li shodná s adresou sídla),osoba oprávněná jednat jménem právnické
osoby,telefon
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> II.II.Osoba odpovědná za průběh zvláštního užívání
<br> příjmení,jméno ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.datum narození………………………………………
<br> adresa ……………………………………………………telefon ………………………………………………………………….<.>
<br> III.III.Investor
<br> příjmení,jméno (název).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> adresa (sídlo)………………………………………………………………………………………………………………………….<.>
<br> datum narození (IČ) …………………………………………….<.> telefon …………………………………………………… <.>
<br> IV.Označení silnice (místní komunikace)
<br>
<br> číslo (název): ……………………………………………………………………………………………………………………… <.>
<br> katastrální území ………………………….<.>.<.> pozemek parc.č.…………………………………………………… <.>
<br> pro stavbu:……………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> termín realizace:…………………………….způsob realizace: protlak ………………………….ano – ne
<br> překop ………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ano – ne
<br> podélný zásah.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.ano - ne
<br> Rozhodnutí o umístění inženýrských sítí bylo vydáno příslušným silničním správním úřadem
pod č.j.……………………………dne………………………………………………………………………………………………
<br>
<br> podpis žadatele (ů)
<br> (razítko)
<br> Přílohy k žádosti:
<br> 1.PD,ze které je zřejmé místo zvláštního užívání a způsob řešení (situaci 1 : 500 <,>
podélný řez protlakem,příčný řez)
<br> 2.výpis z obchodního rejstříku (živnostenský list) žadatele,oprávněného zástupce <,>
odpovědné osoby
<br> 3.souhlas vlastníka (majetkového správce) dotčené pozemní komunikace (pro silnice II <.>
a III.třídy - Ředitelství silnic Zlínského kraje,K Majáku 5001,Zlín)
<br> 4.v případě ovlivnění silničního provozu doložit souhlas Policie ČR – OŘ Zlín,odd <.>
dopravního inspektorátu,v případě omezení doložit stanovení dopravního značení od
příslušného silničního správního úřadu
<br> Poučení:
<br> Vydání povolení dle předmětné žádosti podléhá zpoplatnění dle zákona č.634/2004 Sb <.>,o
správních poplatcích,položka 36 písm.a),který bude vybrán při podání žádosti.(do 10 dnů
100,- Kč,do 6 měsíců 500,- Kč,nad 6 měsíců 1 000,- Kč)