1
<br> Obecní úřad Lhotsko
Lhotsko 57
763 12 Vizovice
<br> ŽÁDOST O POVOLENÍ ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ KOMUNIKACE
k umístění inženýrských sítí
<br> podle ustanovení § 25 odst.6 písm.d) zákona č.13/1997 Sb <.>,o pozemních komunikacích <,>
ve znění pozdějších předpisů
<br> I.Žadatel(-é) (investor)
<br> fyzická osoba
jméno,příjmení,datum narození,místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro
doručování,není-li shodná s místem trvalého pobytu),telefon
<br> fyzická osoba podnikající – záměr souvisí s její podnikatelskou činností
jméno,příjmení,datum narození,IČ bylo-li přiděleno,místo trvalého pobytu (popřípadě též
adresa pro doručování,není-li shodná s místem trvalého pobytu),telefon
<br> právnická osoba
název nebo obchodní firma,IČ bylo-li přiděleno,adresa sídla (popřípadě též adresa pro
doručování,není-li shodná s adresou sídla),osoba oprávněná jednat jménem právnické
osoby,telefon
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> II.Žadatel jedná
<br> samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení /název nebo obchodní firma/ zástupce; datum narození /IČ/ <,>
místo trvalého pobytu /adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná) <,>
telefon:
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> III.Označení silnice (místní komunikace)
<br> číslo (název): ……………………………………………………………………………………………………………………….<.>
<br> katastrální území ………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.pozemek parc.č.……………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br> 2
<br> pro stavbu:……………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> zákonné důvody pro umístění inženýrské sítě ……………………………………………………………………….<.>
<br> návrh technického řešení …………………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> na dobu – životnost vedení
<br> příčné umístění ……………………………………………………………………………………………………….<.> ano – ne
<br> podélné umístění …………………………………………………………………………………………………….<.> ano - ne
<br> podpis žadatele(ů)
<br> (razítko)
<br> Přílohy k žádosti:
<br> 1.PD,ze které je zřejmé místo zvláštního užívání a způsob řešení
2.výpis z obchodního rejstříku (živnostenský list) žadatele,oprávněného zástupce
3.souhlas vlastníka (majetkového správce) dotčené pozemní komunikace (pro silnice II <.>
<br> a III.třídy - Ředitelství silnic Zlínského kraje,K Majáku 5001,Zlín)
4.plná moc (mandátní smlouva) pro oprávněného zástupce žadatele
<br> Poučení:
<br> Vydání povolení dle předmětné žádosti podléhá zpoplatnění dle zákona č.634/2004 Sb.<,>
o správních poplatcích,položka 36 písm.a) ve výši 1 000,- Kč,který bude vybrán při podání
žádosti <.>