B - část 2/4 - příloha č.13 - str.1 (20.3.2014)
<br> B - část 2/4 - příloha č.13
ŽÁDOST
o užívání nemovité věci ve vlastnictví státu,se kterou je příslušný hospodařit SPÚ
Evidenční číslo SPÚ:
<br> I.Identifikační údaje žadatele
1.Fyzická osoba:
Příjmení Jméno Titul r.č.*
<br>
<br>
<br> **
<br>
<br>
<br> Adresa trvalého pobytu: Obec Ulice PSČ
<br>
<br>
**
<br>
<br>
Státní občanství Rodinný stav Tel.Fax E-mail
<br>
<br>
<br>
**
<br>
<br>
<br>
Osoba oprávněná jednat za žadatele:
Příjmení Jméno Titul r.č.*
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Pozn.: Přiložte prosím úředně ověřenou Plnou moc
* osoby,které nemají přiděleno rodné číslo,vyplňují datum a XXX narození
**vyplňuje se v případě,že jde o pronájem manželům či zájemcům o pronájem vystupujícím ve shodě
<br> 2.Právnická osoba:
Název:
<br>
Adresa sídla: Obec Ulice PSČ
<br>
<br>
<br> IČO DIČ Tel.Fax.E-mail
<br>
<br>
<br>
<br> Osoba oprávněná jednat za právnickou osobu:
Příjmení Jméno Titul Funkce
<br>
<br>
<br>
<br> II.Specifikace nemovitých věcí
Obec
Katastrální území
Druh evidence
Druh pozemku (budovy)
<br>
<br> KN
EN
PK
Graf.příděl
Jiné
k.ú <.>
<br>
<br>
Parcelní číslo
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Pozn.: V případě většího počtu nemovitostí použijte volný list Seznam pozemků (budov) požadovaných do užívání – viz příloha
<br>
III.Specifikace účelu užívání
<br> - za účelem provozování zemědělské činnosti…………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
- za účelem provozování drobné zemědělské činnosti…………………………………………
- přídomovní zahrada………………………………………………………………….<.>.<.>.……….<.>
- k rekreaci ………………………………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.… <.>
- jiné nezemědělské využití (přesně specifikovat) …….……………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ………….….<.>
<br> …………………………………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.……………
<br> …………………………………………………………………………………………………
<br> Žadatel prohlašuje,že výše uvedenou/é nemovitou/é věc/i již užívá od ………….<.>.<.>.<.>.<.>.… (přesné datum),doposud neužívá <.>
Škrtněte nehodící se <.>
<br>
<br> IV.Souhlasím/e se zpracováním a uchováním mých/našich osobních údajů uvedených v této žádosti Státním pozemkovým úřadem na dobu 10 let a zavazuji/eme se,že po tuto dobu tento souhlas neodvolám/e.***
<br> Prohlašuji/eme,že údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a úplné <.>
Součástí žádosti je – není seznam pozemků požadovaných do užívání,……………….<.>.listů
<br> Další přílohy : …………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> listů
…………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> listů
<br> Datum.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br>
<br>
…………………….<.>.<.> …….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Žadatel podpis (razítko)
<br>
*** v případě,že formulář neobsahuje osobní údaje,je prohlášení ad IV.) neúčinné
<br>
<br> Příloha k žádosti:
1.Plná moc v případě,že je žadatel zastoupen osobou oprávněnou jednat za žadatele <.>
<br> Poučení:
· vyplňte,prosím,požadované údaje hůlkovým písmem a nehodící se škrtněte <,>
· žádost se podává na místně příslušném pracovišti Státního pozemkového úřadu <,>
· na adresu uvedenou v této žádosti budou zasílány veškeré písemnosti <,>
· v případě,že žadatelem je právnická osoba,musí být žádost podepsána zástupcem právnické osoby uvedené v obchodním rejstříku <,>
· bude-li žadatel o užívání zastoupen zmocněncem na základě plné moci,opatřené úředně ověřeným podpisem,budou v této plné moci ověřeny identifikační údaje žadatele <.>
<br>
Příloha k žádosti evidenční číslo: ………………
<br> Seznam nemovitých věcí požadovaných do užívání
<br> Obec
Katastrální území
Druh evidence
Druh pozemku
Pozemek užíván od data (přesné datum) - neužíván
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> KN
EN
PK
Graf.příděl
Jiné k.ú <.>
<br>
<br>
<br> Parcelní číslo
<br>
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>  
 
 
 
 
 
 
 
 
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Žadatel:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Podpis žadatele: