lili/igl/IIIl/I/III/ilili/Illll/I/Ill/lIl/l/Hllllll/ll/li/II/fill U 0 L PQI rano N Q
<br> Poskytovatel zdravotních služeb:
<br> 3% Ě“ W jší“ %Ěwář
<br> Adresa místa poskytování zdravotních Sluzeb
<br> oznamuje záměr ukončit poskytování zdravotních služeb ke dni.<.>
<br> OZNÁMENÍ
<br> eeíewaa zamě smíte
<br> vuuu“v“apit»vaw G&Iikw fvza“eranó lťv_55nxúši;u ynůt„xc_£ďlnlbí<xxfíitxmcšwxsqmšý
<br> „$$$
<br> aaagsaý úšma oaomewm :_„3 mm;;
<br> ()(f'f) :! 77h ?i f'ío !; i(!Vf
<br> * Počet listů doxumem lu:
<br> Datum
<br> dm'učení; i 9 *93— 3333 WINGS:
<br> Číslo jednací fíffff'íf 34536 :
<br>.<.>,<.>.<.>.<.>.„.<.>.<.>.<.> v <.>,<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Žádosti o předání zdravotnické dokumentace novému poskytovateli,kterého si pacient zvolil,je možné předkládat vmístě dosavadního poskytování zdravotních služeb do
<br> (datum) „„„„„ $$$; $W„.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace musí být písemná a musí obsahovat jméno,příjmení a rodné číslo pacienta,adresu jeho trvalého pobytu nebo místo hlášeného pobytu
<br> na území ČR a identifikační údaje zvoleného“ poskytovatele <.>
<br> Po uvedeném termínu bude zdravotnická dokumentace předána poskytovateli:
<br> Adresa mista poškytoýání zdravotnlch sluzeb
<br> který/která bude pokračovat v poskytování zdravotních služeb od ;; <.>
<br> “\ a f “3% Í; % „ a Éýíššři.týká „ŠŠŠŠŠŠ fw