Obecní úřad Kostomlátky
<br> Žádost voliče o vydání voličského průkazu pro volbu prezidenta České republiky
<br> Já,níže podepsaný (a).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.jméno a příjmení
<br> datum nar.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.trvalý pobyt.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> žádám tímto v souladu se zákonem č.275/2012 Sb <.>,o volbě prezidenta republiky a o změně některých zákonů (zákon o volbě prezidenta republiky),ve znění pozdějších předpisů,o vydání voličského průkazu EI pouze pro I.kolo* volby,která se koná ve dnech 12.a 13.ledna 2018 III pro případné ||.kolo* volby,která se koná ve dnech 26.a 27.ledna 2018
<br> *zaškrtne se odpovidajici
<br> Zároveň oznamuji,že voličský průkaz (odpovidajici označte křižkem): EI převezmu osobně
<br> |:! převezme osoba,která se prokáže plnou mocí s mým úředně ověřeným podpisem [] žádám o jeho doručení na adresu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> přesná adresa
<br> podpis voliče
<br> Místo pro úřední ověření podpisu (na žádosti v listinné podobě):
<br> 18