OBECNÍ ÚŘAD NORBERČANY
Norberčany 58
793 05 MORAVSKÝ BEROUN
<br> ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU PRO VOLBU PREZIDENTA ČESKÉ REPUBLIKY
<br> V souladu s ustanovením § 33 zákona č.275/2012 Sb <.>,o volbě prezidenta republiky a o změně některých zákonů,žádám o vydání voličského průkazu pro volbu prezidenta republiky konanou ve dnech 12 <.>
a 13.ledna 2018 i případné II.kolo volby konané ve dnech 26.a 27.ledna 2018 <.>
<br> Voličský průkaz žádám vydat pouze pro
(křížkem označte,pokud žádáte vydání voličského průkazu jen pro jedno kolo voleb)
· pro I.kolo konané 12.a 13.ledna 2018
· pro II.kolo konané 26.a 27.ledna 2018
<br> ______________________________________________________________________ jméno,příp.jména a příjmení voliče
<br> datum narození
<br> ______________________________________________________________________________________
adresa trvalého pobytu
<br> ___________________________________________________
* Kontakt (telefon nebo email voliče )
<br> Volič zároveň oznamuje,že voličský průkaz:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> převezme osobně
převezme osoba,která se prokáže plnou mocí s úředně ověřeným podpisem voliče
žádá o jeho doručení na adresu:________________________________________________
_________________________________________________________
přesná adresa včetně PSČ
<br> (bude zaslaná na doručenku do vlastních rukou voliče,nelze zaslat elektronicky)
<br> Poučení: Obecní úřad předá voličský průkaz nejdříve 15 dnů přede dnem voleb,tj.od 28.prosince 2017 osobně voliči nebo osobě,která se prokáže plnou mocí s ověřeným podpisem voliče žádajícího o vydání voličského průkazu,anebo jej zašle do vlastních rukou na adresu uvedenou v žádosti <.>
<br> V ____________________________________ dne: ____________________________________
<br>
_____________________________________
úředně ověřený podpis
* nepovinný údaj