OBECNÍ ÚŘAD HEŘMANICE U ODER
<br> Heřmanice u Oder č.47,742 35 Odry
<br> E-mail: obec@hermaniceuoder.cz
tel./fax: +420 556 748 038
<br> Žádost
o povolení zvláštního užívání silnice nebo místní komunikace podle §25 zákona č.13/1997 Sb.a §40 vyhlášky 104/1997 Sb <.>
Žadatel
<br>
<br> Fyzická osoba
<br>
<br>
Fyzická osoba podnikající
<br>
<br>
Právnická osoba
<br> Jméno: Příjmení:
<br>
<br> Titul před: Titul za:
<br>
<br> Telefon: DS: Datum narození:
<br>
<br> Email: IČ:
<br>
<br> Název firmy:
<br>
<br> Ulice:
<br>
<br> Číslo popisné: Číslo orientační:
<br>
<br> Obec: PSČ:
<br>
<br> Odpovědná osoba: Telefon:
<br>
<br>
Doručovací adresa (je-li jiná než adresa žadatele)
Ulice:
<br>
<br> Číslo popisné: Číslo orientační:
<br>
<br>
Obec: PSČ:
<br>
<br>
Rozsah zvláštního užívání
Č.silnice ve staničení km cca v k.ú <.>
<br>
<br> MK parc.č.v k.ú <.>
<br>
<br>
Důvod zvláštního užívání
<br>
<br> Termín zvláštního užívání
<br> Od do
<br>
<br>
Dne….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Podpis žadatele (razítko)…………………………………….<.>
<br> K žádosti bude doloženo:
<br> 1.V případě zastupování plná moc
<br> 2.Situační výkres
<br> 3.Vyjádření majetkového správce silnice či místní komunikace
<br> 4.Vyjádření Policie ČR,KřP SMK,DI XXXX Jičín
<br> X.Potvrzení o zaplacení správního poplatku
/www.hermaniceuoder.cz/ IČO: 00600750 Bankovní spojení: ČSOB Číslo účtu: 182438774/0300