Obecní úřad Bezdědovice
<br>
<br>
<br>
Volební okrsek č.:
Bezdědovice 109
Blatná 388 01
<br> Žádost o vydání voličského průkazu
pro volby do krajských zastupitelstev konané ve dnech 7.10.- 8.10.2016
Voličský průkaz pro volby do krajských zastupitelstev se vydává pouze voličům zapsaným ve stálém seznamu voličů (s trvalým pobytem v Bezdědovicích a jejich částech) <.>
Jméno :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Příjmení :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Datum narození :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Trvalý pobyt (místo pobytu) :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
*Voličský průkaz si vyzvednu osobně
<br> *Voličský průkaz mi zašlete na adresu: ………………………………………………………………
*nehodící se škrtněte
<br>
<br>
<br>
<br> ………………………………………………
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
podpis voliče
V Bezdědovicích dne: ………………………………….<.>
<br> Volič může požádat o vydání voličského průkazu ode dne vyhlášení voleb,a to osobně u Obecního úřadu Bezdědovice do uzavření stálého seznamu voličů,tj.2 dny přede dnem voleb (do 5.10.2016 do 16.00 hodin) <.>
<br> Podáním v listinné podobě,opatřeným úředně ověřeným podpisem voliče,nebo v elektronické podobě podepsaným uznávaným elektronickým podpisem voliče nebo v elektronické podobě zaslaným prostřednictvím datové schránky,doručeným nejpozději 7 dnů před dnem voleb Obecního úřadu Bezdědovice (do 30.9.2016) <.>
Obecní úřad Bezdědovice voličský průkaz předá osobně voliči nebo osobě,která se prokáže plnou mocí s ověřeným podpisem voliče žádajícího o vydání voličského průkazu,anebo jej voliči zašle na jím uvedenou adresu <.>
Vyplní úřad :
Voličský průkaz předán osobně dne:………………………………………
<br> Totožnost žadatele ověřena dle průkazu totožnosti č.:……………………………………….<.> <.>
Podpis a razítko ověřujícího :