Formulář vyúčtování
Žádost o platbu
dotační program obce Ctiboř NA PODPORU POŘÍZENÍ A VÝMĚNY KOTLŮ
<br> Žadatel (jméno,příjmení,rodné číslo)
<br> Adresa
<br> Číslo smlouvy
<br> Bankovní spojení pro zaslání dotace
<br> Financování projektu:
Výše uznatelných nákladů
50% z uznatelných nákladů 0.00 Kč
Výše požadované dotace (do max.limitu 40 tis.Kč)
<br> Finanční vypořádání použití dotace poskytnuté z rozpočtu obce Ctiboř:
Pořadové číslo dokladu Účel použití dotace výše čerpání dotace v Kč poznámka
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
CELKEM: 0.00 Kč
<br> Příjemce dotace svým podpisem stvrzuje úplnost a pravdivost výše uvedených údajů <.>
Datum vypořádání použití dotace:
Podpis žadatele
<br> Žádost o platbu musí obsahovat:
• Vyplněný formulář žádosti o platbu
• Přílohy
Kopie účetních dokladů - faktur,pokladních bloků/účtenek s čitelně uvedeným předmětem nákupu,razítko,datum,podpis,výdajové pokladní doklady /výpisy z účtu žadatele o dotaci jako doklad o úhradě vynaložených nákladů <.>
<br> Protokol o uvedení kotle do trvalého provozu a fotodokumentaci nového kotle
Čestné prohlášení o likvidaci stávajícího kotle a fotodokumentaci jeho odstranění
Kopii platného certifikátu výrobku,který prokazuje naplnění parametrů pro nízkoemisní zdroj tepla
UPOZORNĚNÍ
• Žádost o platbu včetně příloh je nutné předložit v písemné podobě nejpozději do 31.12.2016 osobně nebo poštou na podatelnu OÚ Ctiboř,Ctiboř 70,347 01 <.>
<br>
List2
<br>
List3

Písemná prohlášení
<br> vyplňte,pokud je nemovitost ve společném jmění manželů:
<br> Písemný souhlas druhého z manželů k realizaci nového zdroje tepla a dalších souvisejících opatření v rodinném domě
<br> Já,níže podepsaný(á) ……………………………………………………….<.>.………………………………………….souhlasím
<br> s realizací nového zdroje tepla a dalšími souvisejícími opatřeními v rodinném domě <,>
<br> na adrese.……….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.………………………….<.> ……………………………………………………………….<.>.………….<,>
<br> který je zapsán na listu vlastnictví………………….<.>.… <.>,číslo parcely…………….………….<.> ………………………… <,>
<br> katastrální území………………………………… <.>
<br>
………………………………………………… <.>
Datum a podpis
<br>
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<br>
<br> vyplňte v případě více vlastníků nemovitosti:
<br>
Písemný souhlas spoluvlastníka/spoluvlastníků k realizaci nového zdroje tepla a dalších souvisejících opatření
<br> Já/my,níže podepsaný(á)/podepsaní …………………………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.….<.> <.>
<br> ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….<.>.<.> <.>
<br> souhlasím/souhlasíme s realizací nového zdroje tepla a dalšími souvisejícími opatřeními v domě <,>
<br> na drese…….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.……………………………………………………………………………… <,>
<br> který je zapsán na listu vlastnictví………………….… <.>,číslo parcely……………………………….….<.> ……………… <,>
<br> katastrální území……………………………………… <.>
<br>
……………………………………………………………………
Datum a podpis/podpisy

Žádost o poskytnutí dotace v rámci Programu
<br> obce Ctiboř na podporu pořízení a výměny kotlů
<br> Žadatel*
<br> 4.Jméno žadatele 5.Příjmení žadatele 6.Titul 7.Datum narození
<br>
<br> * vlastník rodinného domu/bytové jednotky/novostavby <,>
<br> * spoluvlastník rodinného domu,popř.vlastník bytové jednotky v rodinném domě,a to za předpokladu písemného souhlasu
<br> ostatních spoluvlastníků většinového podílu na předmětném rodinném domě <,>
<br> * v případě vlastnictví rodinného domu/bytové jednotky v rámci společného jmění manželů žádá pouze jeden z manželů za
<br> předpokladu písemného souhlasu druhého z manželů a písemného souhlasu ostatních spoluvlastníků většinového podílu na
<br> předmětném rodinném domě <.>
<br> Místo trvalého pobytu
<br> 8.Ulice 9.Číslo popisné 10.Číslo orientační
<br>
<br> 11.Obec 12.Část obce 13.PSČ
<br>
<br>
<br> Kontakt
<br> 14.Tel./mobil 15.e-mail
<br>
<br>
<br> Kontaktní adresa
<br> V případě adresy místa trvalého pobytu odlišného od kontaktní adresy vyplňte také kontaktní adresu
<br>
<br>
<br>
<br> Navrhované opatření
<br> Uvedení typu kotle je nutnou podmínkou pro další administraci žádosti.Žadatel není oprávněn
<br> požadavek na typ kotle v průběhu administrace žádosti měnit <.>
<br>
<br>
<br> Typ kotle
Max.výše
<br> podpory
<br> Zatrhněte pouze
<br> jeden typ kotle*
<br> A
kotel na tuhá paliva emisní třídy 3 ČSN EN 303-5
<br> s automatickým dávkováním paliva
40 000 Kč
<br> B
kotel na tuhá paliva emisní třídy 4 ČSN EN 303-5 nebo
<br> vyšší s automatickým dávkováním paliva
40 000 Kč
<br> C
zplyňovací kotel na tuhá paliva s akumulační nádobou <,>
<br> emisní třída 4 ČSN EN 303-5 nebo vyšší
40 000 Kč
<br> D plynový atmosferický kotel na zemní plyn 40 000 Kč
<br> E plynový kondenzační kotel na zemní plyn 40 000 Kč
<br> * Zatrhněte jeden typ kotle,na který žádáte poskytnutí dotace,a uveďte ho na obálce <.>
<br>
<br> Účelové určení dotace,cíl a popis projektu
<br> 16.Popis stávajícího kotle popř.přiložené fotodokumentace v příloze žádosti (typové
označení,příp.výkon kotle,způsob přikládání,otop)
<br>
<br> Místo realizace (identifikace rodinného domu/bytové jednotky/novostavby,kde bude realizována
výměna kotle)
<br> 17.Ulice 18.Číslo popisné 19.Číslo orientační
<br>
<br> 20.Obec 21.Část obce 22.PSČ
<br>
<br> 23.Počet bytových jednotek
24.Číslo listu vlastnictví
<br> nemovitosti
<br>
<br> 25.Číslo parcely zastavěné nemovitosti 26.Katastrální území
<br>
<br>
Čestné prohlášení
<br> Prohlašuji,že ke dni podpisu tohoto prohlášení:
<br>
<br>
<br>
<br> Čestné prohlášení (pokračování):
<br> Prohlašuji,že ke dni podpisu tohoto prohlášení:
<br>
<br> pořízený kotel bude v době realizace akce splňovat požadavky na účinnost kotle a emisní parametry
nízkoemisního spalovacího zdroje emisní třídy 3 nebo vyšší dle ČSN <.>
<br> d) projekt nebude spolufinancován z jiné veřejné finanční podpory
<br>
e) jsem vlastník či spoluvlastník rodinného domu/stavby nebo vlastník či spoluvlastník bytové
<br> jednotky v rodinném domě,kde se uvedený projekt zrealizuje
f) nový kotel bude provozován po dobu nejméně 10 let nebo vyměněn pouze za zdroj se stejnými
<br> nebo lepšími ekologickými parametry
<br>
<br> Dále prohlašuji:
<br> Prohlašuji,že jsem se seznámil/a s podmínkami poskytování dotace v rámci Programu obce Ctiboř na
<br> podporu pořízení a výměny kotlů v platném znění pro příslušnou vyhlášenou výzvu,porozuměl/a jsem
<br> jeho obsahu a mnou uvedené údaje jsou pravdivé.Jsem si vědom/a,že uvedení nepravdivých údajů
<br> bude znamenat ztrátu příspěvku a postih ve smyslu platných právních předpisů <.>
<br> Souhlasím se zařazením do databáze poskytovatele a zveřejněním svého jména,adresy,dotačního
<br> titulu,účelového určení dotace a výše poskytnuté dotace <.>
<br> Prohlášení ke zpracování osobních údajů:
<br> Souhlasím se zpracováním osobních údajů obsažených v této žádosti ve smyslu zákona č.101/2000
<br> Sb <.>,o ochraně osobních údajů,ve znění pozdějších předpisů,za účelem tohoto dotačního programu <.>
<br> Tento souhlas uděluji obci Ctiboř pro všechny údaje obsažené v tomto prohlášení,a to po celou dobu
<br> 10 let ode dne udělení souhlasu.Zároveň jsem si vědom/a svých práv podle zákona
<br> č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů.Všechny uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou
<br> poskytovány dobrovolně <.>
<br>
<br>
<br> Datum: Vlastnoruční podpis žadatele:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> a) nemám žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči územním samosprávným celkům včetně
<br> Plzeňského kraje,státním fondům,zdravotním pojišťovnám a státnímu rozpočtu,zejména
<br> finančnímu úřadu,okresní správě sociálního zabezpečení a Celní správě České republiky
(rozhodnutí o povolení posečkání s úhradou nedoplatků nebo rozhodnutí o povolení splátkování se
<br> považují za vypořádané nedoplatky)
b) nedochází k převodu nebo přechodu práv k rodinnému domu/bytové jednotce/stavbě
<br> c) pro účely likvidace starého kotle na tuhá paliva bude tento kotel znehodnocen a nebude dále
<br> používán
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<...

Obec Ctiboř
<br>
vyhlašuje VÝZVU č.4
<br>
k podávání žádostí o poskytnutí dotace v rámci dotačního programu obce Ctiboř (dále jen „Program“)
<br>
<br> NA PODPORU POŘÍZENÍ A VÝMĚNY KOTLŮ
<br>
Cílem dotačního titulu je snížit emise z lokálního vytápění domácností podílejících se na expozici
obyvatelstva nadlimitními koncentracemi znečišťujících látek na území obcí Ctiboř a Březí,okr <.>
Tachov <.>
<br> 1.HARMONOGRAM VÝZVY Příjem žádostí od 14.10.2016,8.00 hod <.>
Ukončení přijímání žádostí 14.11.2016,v 17.00 hod <.>
nebo v den vyčerpání alokace,nastane-li tento den dříve <.>
<br> 2.ZPŮSOB PODÁNÍ ŽÁDOSTI
Žádost včetně povinných příloh doručí osobně nebo poštou na podatelnu OÚ Ctiboř v úředních
hodinách.Tímto je žádost podána <.>
Podací místo (doručovací adresa):
OÚ Ctiboř
Ctiboř 70
347 01 Tachov
<br> Později nebo jiným způsobem doručené žádosti o dotaci budou vyřazeny <.>
O vyčerpání alokace a uzavření Programu na podporu pořízení a výměny kotlů bude poskytovatel
<br> informovat na svých webových stránkách www.obecctibor.cz
<br> 3.ALOKACE FINANČNÍCH PROSTŘEDKŮ
Pro tuto výzvu je alokováno celkem 380.000 Kč <.>
<br> 4.ZÁKLADNÍ PRAVIDLA
Podmínky pro poskytnutí dotace na podporu pořízení a výměny kotlů naleznete v přiloženém
Programu <.>
<br> 6.KONTAKTNÍ OSOBA
Ing.XXXXXXXX XXXXXXX,e-mail: podatelna@obecctibor.cz,tel.: XXXXXXXXX
<br> 7.ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ
Poskytovatel není povinen poskytovat žadateli informace o průběhu vyřizování žádostí do doby
zveřejnění rozhodnutí zastupitelstva obce.Proti těmto rozhodnutím nelze podat opravný prostředek
ve smyslu zákona č.500/2004 Sb <.>,správní řád,ve znění pozdějších předpisů.Na poskytnutí dotace
není právní nárok <.>
<br> PŘÍLOHY:
Program obce Ctiboř na podporu pořízení a výměny kotlů
<br> FORMULÁŘE K PODÁNÍ ŽÁDOSTI:
Žádost o poskytnutí dotace

1
<br>
<br> PROGRAM OBCE CTIBOŘ NA PODPORU POŘÍZENÍ A VÝMĚNY KOTLŮ
<br>
I.Důvody,účel a právní rámec podpory
<br>
Cílem Programu na podporu pořízení (u novostaveb) a výměny kotlů (dále jen „Program“) je
zabezpečení realizace opatření vedoucích ke snížení znečištění ovzduší z malých spalovacích zdrojů
do tepelného výkonu 50 kW,tzv.lokálních topenišť využívajících tuhá paliva.Snížení znečištění
ovzduší bude dosaženo náhradou kotlů na tuhá paliva a instalací účinných nízkoemisních kotlů na
tuhá a plynná paliva o jmenovitém tepelném výkonu do 50 kW <.>
<br> Předmětem podpory je výměna stávajících ručně plněných kotlů na tuhá paliva za nové účinné
nízkoemisní tepelné zdroje v nemovitostech užívaných k bydlení a pořízení prvotního tepelného
zdroje v novostavbách,a to na území obce Ctiboř a Březí (okr.Tachov) <.>
<br> Prostředky z rozpočtu obce budou poskytnuty na základě rozhodnutí,resp.usnesení zastupitelstva
obce.Na základě tohoto usnesení pak obec uzavře s takto vybraným subjektem podpory v souladu s
§ 10a odst.3 zákona č.250/2000 Sb.veřejnoprávní smlouvu o poskytnutí dotace (dále jen
„smlouva“),ve smyslu § 159 a násl.zákona č.500/2004 Sb <.>,správní řád <.>
<br>
II.Oprávnění žadatelé
Žadatelem o dotaci může být:
<br> 1.vlastník nemovitosti užívané k bydlení;
<br> 2.spoluvlastník nemovitosti užívané k bydlení popř.vlastník bytové jednotky v takovéto nemovitosti <,>
a to za předpokladu písemného souhlasu ostatních spoluvlastníků většinového podílu na předmětné
nemovitosti;
<br> 3.manžel/ka,jenž/jež má nemovitost užívanou k bydlení,popř.bytovou jednotku v takovéto
nemovitosti,popřípadě podíl na takovéto nemovitosti,ve společném jmění manželů,a to za
předpokladu písemného souhlasu druhého z manželů a písemného souhlasu ostatních spoluvlastníků
většinového podílu na předmětné nemovitosti s realizací projektu.Rovněž dokládá i souhlas druhého
z manželů k uzavření smlouvy o poskytnutí dotace;
<br> 4.společenství vlastníků bytových jednotek,a to za předpokladu písemného souhlasu ostatních
spoluvlastníků většinového podílu na předmětné nemovitosti s realizací projektu;
<br> 5.stavebník,který realizuje novostavbu na území obce Ctiboř a Březí,okr.Tachov;
<br> Právo vlastníka nesmí být omezeno soudcovskou či exekutorskou zástavou nebo vyvlastněním <.>
Zástavy pro zajištění úvěru nejsou na závadu <.>
<br> Žadatelem o dotaci může být fyzická osoba způsobilá k právním úkonům a právnická osoba,a to za
předpokladu,že dotace nebude použita za účelem podnikání <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 2
<br>
Pro účely tohoto dotačního Programu se nemovitostí užívanou k bydlení rozumí:
<br> 1.rodinný dům nebo bytový dům,který je na listu vlastnictví označen způsobem využití stavby jako
rodinný dům nebo objekt k bydlení s číslem popisným.Rodinný dům je dále blíže definovaný v § 2
písm.a) odrážka 2 vyhlášky č.501/2006 Sb <.>,o obecných požadavcích na využívání území,ve znění
pozdějších předpisů,tedy jako objekt,ve kterém více než polovina podlahové plochy odpovídá
požadavkům na trvalé rodinné bydlení a je k tomu účelu určen,v němž jsou nejvýše tři samostatné
byty a má nejvýše dvě nadzemní a jedno podzemní podlaží a podkroví <.>
<br> 2.Novostavbou se rozumí rozestavěný rodinný dům <.>
<br> 3.Bytový dům je dále blíže definovaný v § 2 písm.a) odrážka 1 vyhlášky č.501/2006 Sb <.>,o obecných
požadavcích na využívání území,ve znění pozdějších předpisů,tedy jako objekt,ve kterém více než
polovina podlahové plochy odpovídá požadavkům na trvalé rodinné bydlení a je k tomu účelu určena;
<br> Rodinným ani bytovým domem se nerozumí průmyslové objekty,a to XXX v případě,že zde má
žadatel trvalé bydliště <.>
<br> Jestliže se v rodinném domě nachází více samostatných bytových jednotek se samostatnými
otopnými systémy,mohou žádat o dotaci vlastníci těchto jednotek <.>
<br> Za bytový dům žádá o dotaci na výměnu kotle společného otopného systému společenství vlastníků
bytových jednotek za předpokladu většinového souhlasu vlastníků <.>
<br> Vlastníkem je fyzická osoba,která vlastní rodinný XXX XXXX <.>
<br> Vlastníky bytového domu zastupuje společenství vlastníků bytových jednotek s právní subjektivitou <.>
<br> Pro účely tohoto Programu je spoluvlastníkem fyzická osoba,která vlastní bytovou jednotku nebo
podíl na rodinném domě a má písemný souhlas ostatních spoluvlastníků většinového podílu na
rodinném domě,k nákupu,instalaci a provozování nového kotle v rodinném domě,který přiloží k
žádosti o dotaci <.>
<br> Stavebníkem je osoba realizující novostavbu určenou k bydlení na základě stavebního povolení <.>
<br> Manžel/-ka je fyzická osoba,která má v rámci společného jmění manželů rodinný dům/bytovou
jednotku nebo podíl na rodinném domě/bytové jednotce a má písemný souhlas druhého z manželů a
souhlas ostatních spoluvlastníků většinového podílu na rodinném domě k nákupu,instalaci a
provozování nového kotle v rodinném domě,tento souhlas přiloží k žádosti o dotaci <.>
<br>
III.Výše podpory a uznatelné náklady
<br>
Podpora bude poskytována formou dotace,a to ve výši...