Formulář vyúčtování
<br> FINANČNÍ VYPOŘÁDÁNÍ POUŽITÍ DOTACE
dotační program PODPORA NESTÁTNÍCH NEZISKOVÝCH ORGANIZACÍ V ROCE 2017
<br> POKYN K VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE: VYPLŇTE POUZE BÍLÁ POLE,ŠEDÁ SE DOPLNÍ SAMA
<br> Příjemce dotace (název subjektu,IČO)
<br> Právní forma subjektu zapsán(a) v rejstříku (uveďte příslušný rejstřík) u.<.>.<.>.soudu (vložka a oddíl)
<br> Účel dotace (viz smlouva):
<br> Financování projektu:
Výše poskytnuté dotace: 0.00 Kč
Vratka: 0.00 Kč
Skutečné čerpání dotace: 0.00 Kč
<br> Plátce DPH ANO* NE*
*Nehodící se škrtněte,popřípadě vymažte z formuláře
<br>
Na účet č.1980328339/0800 vracíme nevyčerpané finanční prostředky ve výši: Kč*
*Nehodící se škrtněte popřípadě vymažte z formuláře
<br> Finanční vypořádání použití dotace poskytnuté z rozpočtu obce Ctiboř:
Pořadové číslo dokladu Účel použití dotace výše čerpání dotace v Kč poznámka
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
CELKEM: 0.00 Kč
<br> Příjemce dotace svým podpisem stvrzuje úplnost a pravdivost výše uvedených údajů <.>
Příjmení,jméno,titul
Datum vypořádání použití dotace:
Místo uložení účetních dokladů:
Podpis příjemce/razítko:
Kontaktní osoba odpovědná za vypořádání použití dotace (jméno,telefon,e-mail)
<br>
<br>
Závěrečné vypořádání použití dotace musí obsahovat:
• Vyplněný formulář Finanční vypořádání použití dotace <.>
• Kopie očíslovyných účetních dokladů:
faktury - s uvedením poznámky „hrazeno z dotace poskytnuté z rozpočtu obce Ctiboř“,pokladní bloky/účtenky s čitelně uvedeným předmětem nákupu,razítko,datum,podpis,výdajový pokladní doklad /výpis z účtu organizace/žadatele o dotaci jako doklad o úhradě vynaložených nákladů.Pokud částka na dokladu bude přesahovat výši poskytnuté dotace,je nutné zřetelně označit výši částky,která je hrazena z dotace poskytnuté z rozpočtu obce Ctiboř <.>
Poznámka „hrazeno z dotace poskytnuté z rozpočtu obce Ctiboř“ musí být uvedena na originálu faktury,výdajového pokladního dokladu apod <.>,a teprve poté vytvořit kopii jako doklad do vyúčtování <.>
<br>
<br>  Náklady na dopravu – uznatelné náklady na dopravu - pouze na základě předložení faktury na zajištění dopravy,příp.jízdenky/jízdenek hromadné přepravy <.>
<br>  Ceny pro vítěze/věcné odměny – uznatelné výdaje po předložení Protokolu o předání věcných odměn/cen pro vítěze s podpisem příjemce věcné ceny,nebo doložení čestného prohlášení o předání cen na základě předložené výsledkové listiny <.>
<br>  Jako součást finančního vypořádání doložte kalendář akcí,na které je dotace čerpána s vyznačením data a místa konání akce – jako doklad o konání soutěže a účasti v ní <.>
<br> Finanční vypořádání použití dotace - vyplněný Formulář vypořádání dotace včetně příloh předkládá příjemce osobně nebo poštou na podatelno OÚ Ctiboř,Ctiboř 70,347 01
<br> UPOZORNĚNÍ
• Poznámka „hrazeno z dotace obce Ctiboř" musí být uvedena na originálu faktury,originálu výdajového pokladního dokladu apod.a teprve poté vytvořena kopie <.>
<br> • Finanční vypořádání poskytnuté dotace je nutné předložit v písemné podobě nejpozději do 31.1.2018 <.>
<br>
List2
<br>
List3

Obec Ctiboř,okr.Tachov
<br> 1
<br>
<br> Metodický pokyn k hodnocení a výběru projektů
<br> Interní předpis
<br> Tento interní předpis upravuje postup hodnotitelů (Výběrové komise) při hodnocení a výběru
projektů,které byly přijaty v rámci dotačního programu obce Ctiboř na podporu nestátních
neziskových organizací (dále jen „Program“) <.>
<br>
Výběrová komise
<br>
Výběrovou komisi jmenuje zastupitelstvo obce Ctiboř.Před zahájením hodnocení se její
členové seznámí s tímto metodickým pokynem,jednotlivými projekty a podepíší prohlášení o
nepodjatosti.V opačném případě se nemohou hodnocení účastnit <.>
<br>
Výběr projektů
<br> U žádostí,které nebyly vyřazeny v rámci formální kontroly,provede Výběrová komise bodové
hodnocení dle předem stanovených kritérií.Každý projekt bude hodnocen minimálně dvěma
hodnotiteli.Výsledkem bodového hodnocení projektu bude průměr z dosažených bodů všech
hodnotitelů.Žádosti budou následně seřazeny podle počtu získaných bodů sestupně a provede se
výběr Žádostí k podpoře dle bodového hodnocení a alokovaných finančních prostředků <.>
Projekty,které nezískaly alespoň 50% z maximálního možného bodového hodnocení,nebudou
podpořeny.Komise je oprávněna navrhnout snížení výše dotace,o kterou žadatel žádá,a takto
upravenou ji doporučit ke schválení zastupitelstvu obce Ctiboř.Všechny žádosti zhodnocené Komisí
budou společně s jejím stanoviskem předloženy zastupitelstvu obce,tak aby mohlo rozhodnout o
jejich podpoře nejpozději do 30.6 <.>
<br>
Postup při shodě bodových hodnocení projektů
<br> K podpoře budou schváleny projekty,jejichž pořadí stanoví zastupitelstvo obce Ctiboř <.>
<br>
Opravné postupy
<br> Ve věci připomínek žadatelů k bodovému hodnocení bude rozhodovat zastupitelstvo obce
Ctiboř <.>
<br>
Kritéria hodnocení
<br> Kritéria jsou hodnotícím nástrojem,kterým Výběrová komise posoudí předloženou žádost <.>
Míra naplnění kritérií ve spojitosti s obsahem a zaměřením projektu ovlivňuje výši poskytnuté dotace <.>
Hodnocení kritérií následuje po formální kontrole.Kritéria jsou stanovena tak,aby podle nich bylo
možné zhodnotit,jak jednotlivé projekty přispívají k naplňování účelu Programu <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Obec Ctiboř,okr.Tachov
<br>
2
<br>
<br>
<br> Kritérium 1: Přínos projektu k zajištění volnočasových aktivit dětí a mládeže v obci
(max.2 body)
<br> Rozmezí Uděluje se 0 - 2body
<br> Součástí projektu jsou aktivity pro děti a
mládež v obci
<br>
2 body – pravidelné aktivity s frekvencí 1x týdně
nebo 1x měsíčně
<br> 1 bod - jednorázové aktivity pro děti min.2 akce
za kalendářní rok
<br> 0 bodů - projekt nevytváří aktivity pro děti
<br>
<br> Kritérium 2: Přínos projektu pro kulturně společenské či sportovní vyžití obyvatel obce (max.5
bodů)
<br> Rozmezí Uděluje se 0 - 5 bodů
<br> Součástí projektu je pořádání akcí pro veřejnost
v obci
<br>
2 body - pořádání 1 větší akce (Masopust <,>
stavění máje,pouť,Dětský den,zábava)
<br> 1 bod – pořádání 1 menší akce (sportovní turnaj
pro místní obyvatele,kuchařská soutěž apod.)
<br> 0 bodů - Projekt nepočítá s pořádáním akcí pro
veřejnost
<br>
<br> Kritérium 3: Odborná kvalita a připravenost projektu včetně technického zajištění a přiměřenosti
rozpočtu projektu (max.5 bodů)
<br> Rozmezí Uděluje se 0 - 2 body
<br> Srozumitelný,věcný popis,přiměřený rozpočet <,>
podmínky pro realizaci projektu (lidské a
finanční zdroje,zázemí)
<br>
2 body – projekt zcela splňuje
<br> 1 bod – projekt splňuje částečně
<br> 0 bodů – projekt nesplňuje
<br>
<br> Kritérium 4: Naplnění účelu vyhlášeného Programu (max.1 bod)
<br> Rozmezí Uděluje se 0/1 bod
<br> Projekt naplňuje účel vyhlášeného programu
1 bod - ANO
<br> 0 bodů - NE
<br>
<br> Výše dotace podle průměru dosažených bodů (zaokrouhluje se na celá čísla)
<br> 5-6 bodů 10 000,-Kč
<br> 7-8 bodů 15 000,-Kč
<br> 9-10 bodů 20 000,-Kč
<br>
<br> Datum: 17.5.2016
<br>
XXXXXXX XXXXXXXXXX,starostka obce Ctiboř

Povinná příloha k žádosti o dotaci z rozpočtu obce Ctiboř
Příloha č.6c
<br>
Přehled majetkových vztahů - povinná příloha pro žadatele,je-li právnickou osobou.Dle zákona č.250/2000 Sb.ve znění pozdějších předpisů,§ 10a odst.(3),písm.f) žadatel podá identifikaci:
<br>
<br>
1.osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení <,>
<br>
<br>
<br>
<br>
2.osob s podílem v této právnické osobě <,>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 3.osob,v nichž má přímý podíl a o výši tohoto podílu <.>
<br>
<br>
Podpis oprávněné osoby/razítko.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br>
<br> 2

Čestné prohlášení příjemce dotace z rozpočtu obce ctiboř
<br> (právnické osoby)
<br> Já,<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.(jméno statutárního zástupce),nar.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>,jakožto.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.(statutární zástupce).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.(název příjemce dotace),se sídlem.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>,IČ:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>,prohlašuji,že tento žadatel o dotaci byl/nebyl1 v roce 2016 příjemcem dotace z rozpočtu obce Ctiboř <.>
V případě,že žadatel o dotaci byl příjemcem dotace v roce 2015 z rozpočtu obce Ctiboř,tak prohlašuje,že není v prodlení s plněním svých povinností vyplývajících z poskytnuté dotace <.>
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> dne
<br>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
žadatel o dotaci
<br>
<br>
(podpis,razítko)
<br>
<br> nehodící se škrtněte
Čestné prohlášení příjemce dotace z rozpočtu obce ctiboř
(fyzická osoba)
Já,<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> (jméno příjemce dotace),nar.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>,bytem.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>,prohlašuji,že jsem byl/nebyl1 v roce 2015 příjemcem dotace z rozpočtu obce Ctiboř <.>
<br> V případě,že žadatel byl příjemcem dotace v roce 2015 z rozpočtu obce Ctiboř,tak prohlašuje,že není v prodlení s plněním svých povinností vyplývajících z poskytnuté dotace <.>
V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> dne
<br>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
žadatel o dotaci
<br>
nehodící se škrtněte

List1
Žádost o dotaci z rozpočtu obce Ctiboř
<br> Dotační program: Podpora nestátních neziskových organizací v roce 2017
Název projektu: např.Činnost organizace XY v roce 2016/ nebo: Zájezd do Prahy
<br> I - Základní informace o žadateli
Název/jméno:
IČ/RČ: Právní forma: např.zapsaný spolek
Sídlo/bydliště:
Statutární zástupce:
Kontaktní osoba pro tuto žádost: jméno:
tel:
e-mail:
Číslo bankovního účtu žadatele:
<br> II- Základní informace o projektu
Časová realizace projektu (období od- do): např.1.1.2016 - 31.12.2016
Popis činností (náplň projektu): např.Spolek působí v obci již od roku….<.>,naší hlavní činností je provozování zájmových činností pro naše členy (fotbal,rybaření,hasičský sport…),kromě toho plánujeme i v letošním roce realizovat několik akcí pro veřejnost: x pravidelných sportovních turnajů a y společenských akcí.Mimo jiné se také věnujeme dětem a mládeži,a to vedením oddílu/kroužku.<.>.<.>.<.>,který navštěvuje 10 dětí ve věku 5-10 let.Oddíl se schází každý týden a kromě toho se úspěšně účastní soutěží v.<.>.<.> <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
Aktivity/akce realizované v rámci projektu: název aktivity datum/období předpokládaný počet účastníků (veřejnost)
např.dětský oddíl (věk 5-10let) každý týden 10
např.stavění Máje 4/30/16 50
např.Ctibořská pouť 11.-12.6.2016 200
např.sportovní zápas/turnaj/soutěž
např.zájezd do divadla
<br>
<br> Místo realizace projektu: Ctiboř,347 01
<br> II- Financování projektu
NÁKLADY (předpoklad ročního rozpočtu/rozpočtu akce) Částka v Kč
např.:
ostatní osobní náklady (mzdy,odměny z dohod o provedení práce) 10,000
služby (pojištění,opravy,elektřina,voda) 5,000
pohonné hmoty (benzín na údržbu hřiště) 1,000
nákup vybavení (dresy,míče….) 5,000
materiál (diplomy a poháry za soutěže) 4,000
Celkem 25,000
Vlastní podíl na finančních nákladech projektu (může být 0): 5,000
Výše požadované dotace: 20,000
<br> IV - Povinné přílohy k žádosti
Výpis ze spolkového rejstříku prostá kopie
Kopie základního organizačního dokumentu prostá kopie
Doklad o zvolení statutárního zástupce (pokud není uveden na výpisu) prostá kopie
Smlouva o zřízení bankovního účtu prostá kopie
Čestné prohlášení žadatele (ke stažení na www.obecctibor.cz) originál
Přehled majetkových vztahů (ke stažení na www.obecctibor.cz) originál
<br> V- Prohlášení žadatele
1.Čestně prohlašuji,že všechny uvedené údaje jsou pravdivé,žádost odpovídá podmínkám uvedeného dotačního programu a souhlasím,aby vybrané údaje z této žádosti mohly být zveřejněny na webových stránkách obce Ctiboř www.obecctibor.cz
2.Čestně prohlašuji,že finanční prostředky poskytnuté jako účelové budou použity pouze na realizaci uvedeného projektu nebo činnosti uvedené v žádosti <.>
3.Čestně prohlašuji,že je žádost kompletní včetně všech povinných příloh <.>
4.Zavazuji se,že po skončení projektu předložím poskytovateli vyúčtování finančních prostředků na předepsaném formuláři do stanoveného termínu <.>
<br>
V……………… dne………………………….<.>
<br> Podpis žadatele/oprávněné osoby jednat za žadatele (razítko)
<br>
List2
<br>
List3

Dotační program obce Ctiboř
<br>
NA PODPORU NESTÁTNÍCH NEZISKOVÝCH ORGANIZACÍ V ROCE 2017
<br>
Článek I <.>
Úvodní ustanovení
<br>
Obec Ctiboř vyhlašuje v souladu se zákonem č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních
rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů,na základě usnesení zastupitelstva obce ze dne 28.3 <.>
2017,program „Podpora nestátních neziskových organizací v roce 2017“ (dále jen „Program“) <.>
<br>
Článek II <.>
Účel a důvod podpory
<br>
<br> Prostřednictvím podpory chce obec Ctiboř aktivizovat občanskou společnost.Podporovaným
účelem je činnost nestátních neziskových organizací vykonávaná ve prospěch obyvatel na území
obce Ctiboř v oblasti kultury,sportu a zájmových činností:
<br>  Podpora organizacím,které pravidelně v průběhu roku zajišťují zájmovou činnost a
volnočasové aktivity dětí a mládeže na území obce <.>
<br>  Podpora pořádání a organizování sportovních,kulturně společenských nebo vzdělávacích akcí
na území obce <.>
<br>  Neinvestiční podpora materiálně technického vybavení organizací,příspěvek na náklady
spojené s provozem a údržbou objektů a ploch sloužících k provozování aktivit,podpora
spolkové činnosti <.>
<br>
Článek III <.>
<br> Okruh způsobilých žadatelů
<br>
Žadateli mohou být fyzické osoby,fyzické osoby podnikající a právnické osoby,jejichž projekt
naplňuje cíle tohoto Programu a souvisí s účelem podpory dle čl.II <.>
<br> Žadateli nemohou být fyzické nebo právnické osoby,které mají závazky po lhůtě splatnosti vůči
obci Ctiboř nebo jinému veřejnoprávnímu subjektu <.>
<br> Projekt nebo jeho část se musí uskutečnit na území obce Ctiboř <.>
<br> Jedním žadatelem může být do tohoto Programu podána pouze jedna žádost <.>
<br> Žadatel je povinen podat úplnou a obsahově správně vyplněnou žádost včetně všech povinných
příloh nejpozději v den uzávěrky pro příjem žádostí <.>
<br> Nesoulad mezi údaji uvedenými v žádosti a údaji ve veřejném/spolkovém rejstříku je důvodem
k vyřazení žádosti <.>
<br> Projekt musí odpovídat účelu podpory dle čl.II.Programu,musí být v žádosti podrobně popsán
včetně položkového rozpočtu při zachování zásad hospodárnosti a efektivnosti <.>
<br>
<br>
<br>
2
<br> Přesné podmínky poskytnutí dotací budou specifikovány ve smlouvách uzavíraných s příjemci
dotace <.>
<br>
Článek IV <.>
<br> Kritéria pro hodnocení žádostí
<br>
<br> Kritéria pro hodnocení (preference projektů):
<br> 1) přínos projektu k zajištění volnočasových aktivit dětí a mládeže v obci <,>
<br> 2) přínos projektu pro kulturně společenské či sportovní vyžití obyvatel obce (počet a rozsah
pořádaných akcí pro veřejnost)
<br> 3) odborná kvalita a připravenost projektu včetně technického zajištění a přiměřenosti rozpočtu
projektu <,>
<br> 4) naplnění účelu vyhlášeného Programu <.>
<br>
Článek V <.>
<br> Předpokládaný celkový objem peněžních prostředků
<br> Předpokládaný celkový objem peněžních prostředků z rozpočtu obce Ctiboř na realizaci programu je
maximálně 60 000 Kč <.>
<br>
<br> Článek VI <.>
<br> Maximální výše dotace
<br> Maximální výše dotace je 20 000 Kč <.>
<br>
<br> Určujícím kritériem pro stanovení výše poskytnuté dotace/příspěvku je přiměřený,srozumitelný
rozpočet,náklady obvyklé v místě a čase <.>
<br>
<br> Maximální výše podílu dotace na celkových nákladech projektu může činit
až 100 %.Finanční prostředky jsou poskytovány jako neinvestiční <.>
<br> Dotace je přísně účelová.Je poskytována na základě písemně uzavřené smlouvy.Lze
ji použít pouze na úhradu nezbytných nákladů realizovaného projektu nebo činnosti
v souladu s rozpočtem,ve kterém nesmí být kalkulován zisk <.>
<br>
<br> Článek VIII <.>
Doba čerpání dotace a termín ukončení realizace projetu
<br>
Poskytnutou dotaci lze čerpat od 1.1.2017 do 31.12.2017 (dotaci/příspěvek
lze použít na náklady předfinancované příjemcem na realizaci projektu
od 1.1.2017) <.>
<br>
Článek IX <.>
<br> Podmínky pro poskytnutí dotace
<br>
1) Žádost o dotaci včetně příloh se podává doručením na podatelnu OÚ Ctiboř,Ctiboř 70,347
01,a to poštou nebo osobně <.>
<br>
<br>
<br> 3
<br> 2) Lhůta pro podání žádosti je od 2.5.2017 do 2.6.2017.Žádosti musí být podány nejpozději v
poslední den lhůty pro podávání žádostí (termín uzávěrky),žádosti podané po tomto
termínu nebudou předloženy k dalšímu projednávání <.>
<br> 3) Vynaložené náklady musí být nezbytně využity k uskutečnění projektu efektivně
a hospodárně <.>
<br> 4) Dotace je poskytována výhradně na neinvestiční náklady žadatele v roce 2017 spojené s
realizací projektu <.>
<br> 5) Výdaje na dopravu lze z dotace/příspěvku uplatnit pouze:
<br>  při použití prostředku hromadné dopravy na základě doložení souvisejících dokladů
(např.jízdenky,účtenky) <,>
<br>  formou úhrady faktury dopravci <.>
<br> Z dotace/příspěvku nelze hradit:
<br>  výdaje na občerstvení,pohoštění,stravné/stravu a dary
 úhradu DPH,pokud je příjemce dotace plátcem DPH a uplatňuje odpočet - část nákladů
<br> odpovídající DPH není možné hradit z poskytnuté dotace
 výdaje na úhradu členských poplatků v zastřešujících,zahraničních...