Obecní úřad Chlístov,Chlístov 9,256 01 Benešov
<br> ŽÁDOST O POVOLENÍ ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ POZEMNÍ KOMUNIKACE K UMÍSTĚNÍ INŽENÝRSKÝCH SÍTÍ A JINÝCH NADZEMNÍCH A PODZEMNÍCH VEDENÍ VŠEHO DRUHU V SILNIČNÍM POZEMKU,NA NĚM NEBO NA MOSTNÍCH OBJEKTECH
dle § 25 odst.6 písm.d) zákona č.13/1997 Sb <.>,o pozemních komunikacích,ve znění pozdějších předpisů
ŽADATEL (osoba,v jejímž zájmu nebo kvůli jejíž činnosti má být zvláštní užívání komunikace povoleno):
Název nebo obchodní firma (fyzická osoba uvede jméno,příjmení):
………………………………… <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> IČO (fyzická osoba uvede datum narození):
………………………………………………………………
<br> Adresa sídla (fyzická osoba uvede místo trvalého pobytu):
……………………………………………
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Jiná adresa pro doručování:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Telefon:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
e-mail:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> ZÁSTUPCE ŽADATELE (vyplnit pouze žádá-li za žadatele jiná osoba):
Název nebo obchodní firma (fyzická osoba uvede jméno,příjmení):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> IČO (fyzická osoba uvede datum narození):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Adresa sídla (fyzická osoba uvede místo trvalého pobytu):
……………………………………………
Jiná adresa pro doručování:
………………………….<.> …………………………………………………….<.>
<br> Telefon:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
e-mail:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Zastoupení na základě (plná moc,mandátní smlouva apod.).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Předmět žádosti
Přesné uvedení názvu stavby:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….……
<br> Katastrální území,ulice + č.p.objektu,obec:
<br> ……………………………………………………….<.> ……………………………………………………………
<br> číslo silnice,MK*) ……………………
<br> kolmá křížení (počet) ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.………………………… <.>
<br>
<br>
<br>
podélné uložení v úseku dl.…………………………….<.>
<br> číslo silnice,MK*) ……………………
<br> kolmá křížení (počet) ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.………………………… <.>
<br>
<br>
<br>
podélné uložení v úseku dl.…………………………….<.>
<br> číslo silnice,MK*) ……………………
<br> kolmá křížení (počet) …….<.>.<.>.<.>.<.>.…………………………
<br>
<br>
<br>
<br> podélné uložení v úseku dl.…………………………….<.>
<br> *) u MK uvádějte ulici
Pozn.: V případě většího počtu rozsahu uvádějte v samostatné příloze <.>
Druh vedení ………………………………………………………………………………………………………………………
<br> · doložit konkrétní situaci 1:500 v dotyku se silniční sítí a zákres do katastrální mapy
<br> Doba zvláštního užívání (dle životnosti sítě)
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> …………………
Osoba odpovědná za průběh zvláštního užívání (jméno,příjmení,titul,datum narození,adresa bydliště – příp.sídlo firmy,IČO,telefon,e-mail):
………………………………………….…………………….<.>.<.> …………….<.> ……….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Upozornění na povinnost úhrady správního poplatku - v souladu se zákonem č.634/20...