Obecní úřad Chlístov,Chlístov 9,256 01 Benešov
<br> ŽÁDOST O POVOLENÍ PŘIPOJENÍ K POZEMNÍ KOMUNIKACI
<br> dle § 10 zákona č.13/1997 Sb <.>,o pozemních komunikacích,ve znění pozdějších předpisů <,>
a § 11,§ 12,§ 13 vyhlášky č.104/1997 Sb <.>,v platném znění
ŽADATEL (dle výpisu z katastru nemovitostí):
Název nebo obchodní firma (fyzická osoba uvede jméno,příjmení):
………………………………… <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> IČO (fyzická osoba uvede datum narození):
………………………………………………………………
<br> Adresa sídla (fyzická osoba uvede místo trvalého pobytu):
……………………………………………
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Jiná adresa pro doručování:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Telefon:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
e-mail:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> ZÁSTUPCE ŽADATELE (vyplnit pouze žádá-li za žadatele jiná osoba):
Název nebo obchodní firma (fyzická osoba uvede jméno,příjmení):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> IČO (fyzická osoba uvede datum narození):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Adresa sídla (fyzická osoba uvede místo trvalého pobytu):
……………………………………………
Jiná adresa pro doručování:
………………………….<.> …………………………………………………….<.>
<br> Telefon:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
e-mail:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Zastoupení na základě (plná moc,mandátní smlouva apod.).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Předmět žádosti
Zřízení – úprava*) dopravního připojení
<br>
<br>
*) nehodící se škrtněte
Účel dopravního připojení:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ……….<.> ………………………………………………….…… <.>
Dopravní připojení bude realizováno v termínu do:
…………………………………………………….<.>
Číslo silnice (příp.místní komunikace v ulici,obec,katastrální území):
………………………………………….…………………….<.>.<.> …………….<.> ……….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Číslo parcely připojovaného pozemku,katastrální území:
……………………………………………………………………………………………………………………… <.>
Dokumentace
Žádost musí být doložena dokumentací obsahující přehlednou situaci s řešením připojení (vzorový příčný řez,podélný řez,řešení odtokových poměrů a příp.podélný profil nivelety příkopy s výškou vtoku a výtoku zatrubnění včetně návaznosti nivelety zatrubnění na podélný sklon příkopy na každou stranu od vjezdu,situace se zakreslením rozhledových trojúhelníků) ve smyslu § 11,§ 12,§ 13 vyhlášky č. 104/1997 Sb <.>,v platném znění (příloha č. 3 vyhlášky) a při respektování závazné ČSN 73 6102 a doporučených ČSN 73 6101 a ČSN 73 6110 <.>
<br> Upozornění na povinnost úhrady správního poplatku - v souladu se zákonem č.634/2004 Sb <.>,o správních poplatcích,ve znění pozdějších předpisů,při podání žádosti nebo v průběhu řízení před vydáním rozhodnutí - ve výši 500,- Kč
Datum: ……………………………
<br> Podpis (razítko):
PŘÍLOHY K ŽÁDOSTI
<br> · Případné písemné pověření k vyřizování správního úkonu
<br> · Katastrální snímek
<br> · Doklad o vlastnictví nebo jiném právu k připojovanému pozemku
<br> · 1x dokumentace (viz výše)
· Stanovisko KSÚS Středo...