Žádost o příspěvek Obec Kryštofovo Údolí Žádost o dotaci z Dotačního programu na výstavbu domovní čistírny odpadních vod z rozpočtu obce Kryštofovo Údolí 2015 Identifikace žadatele - právnická osoba (PO) Název Právní forma Ulice IČ / DIČ PSČ,Obec Telefon identifikace osob zastupujících PO právní důvod zastoupení u PO Vedená u Krajského soudu: Identifikace žadatele - fyzická osoba (FO) Jméno Příjmení Ulice datum narození PSČ,Obec Telefon Bankovní spojení Název banky Pobočka Číslo účtu Kód banky Název projektu Typ ČOV:(vyznačte vhodnou odpověď) A) Nová balená domovní čistírna (typová nádrž včetně technologie - od výrobců ČOV) ANO/NE B) Náhrada dosavadního nedostatečného čištění odpadních vod zařízením,které je v souladu s platnou pravní úpravou (níže uveďte konkrétní název zařízení,např.zemní filtr) ANO/NE Název zařízení Odůvodnění žádosti: Náklady projektu:(plátci DPH uvádějí celkové náklady bez DPH) Celkové náklady Požadovaná výše dotace Z toho způsobilé výdaje Prohlášení žadatele: Prohlašuji,že údaje uvedené v této žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé.Jméno a příjmení Podpis oprávněného žadatele Funkce Datum Povinné přílohy: 1.Výpis z katastru nemovitostí 2.Doklad o povolení provést stavbu 3.Dokument dokládající zmocnění k podání žádosti o dotaci (plná moc) &C Stránka &P z &N &C Stránka &P z &N