Obecní úřad Týnec,Týnec č.p.69,340 21 Janovice nad Úhlavou
<br> ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky
konané ve dnech 25.října a 26.října 2013
<br> podle § 6a zák.č.247/1995 Sb <.>,o volbách do Parlamentu České republiky a o změně a doplnění některých dalších zákonů,ve znění pozdějších předpisů
<br> Žadatel – jméno a příjmení …………………………………………………………………………
Datum a místo narození ………………………………………………………………………….<.>.<.>.<.>
Trvalý pobyt …………………………………………………………………………………………
Z důvodu mé nepřítomnosti v místě trvalého pobytu v době konání voleb do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky ve dnech 25.a 26.října 2013 žádám o vydání voličského průkazu <.>
Dále vybírám z těchto možností ( zakroužkujte):
1.Voličský průkaz si vyzvednu osobně od 10.10.2013 nejpozději do 23.10.2013
(OÚ Týnec,Týnec č.p.69)
2.Voličský průkaz mi zašlete na adresu : ……………………………………………………
3.Voličský průkaz předejte mému zplnomocněnému zástupci,který se prokáže ověřenou plnou mocí <.>
<br> Datum: …………………… *Podpis žadatele: ………………………………………………… <.>
*v případě zaslání žádosti poštou nebo doručení žádosti jinou osobou musí být podpis žadatele úředně ověřen
<br> Volič může požádat o vydání voličského průkazu ode dne vyhlášení voleb,tj.od 28.08.2013 písemnou žádostí opatřenou úředně ověřeným podpisem voliče nebo v elektronické podobě podepsané uznávaným elektronickým podpisem nebo v elektronické podobě zaslané prostřednictvím datové schránky nejpozději 7 dnů přede dnem voleb,tj.18.10.2013
<br> Záznam evidence:
· Žádost podána osobně voličem dne ……………… Doklad totožnosti ………………………
Podpis pracovníka ……………………………… <.>
<br> · Voličský průkaz čís.: ……………………………………
*Převzal volič osobně dne ……………………………………Podpis …………………………
*Převzal zplnomocněný zástupce:
Jméno a příjmení : ………………………….<.> ………….<.> Datum narození: ……………………
Trvalý pobyt: ………………………………………….Dne:…………….<.> Podpis:………………
<br> · Byl zaslán žadateli poštou dne : ………………………………………
Razítko a podpis pracovníka úřadu: ………………………