ŽÁDOST
O příspěvek na individuální dopravu
na období kalendářního roku 2009
<br> Podle § 37 vyhlášky MPSV č.182/1991 Sb.Ve znění pozdějších předpisů
<br>
Jméno a příjmení žadatele: …………………………………………………………………….<.> <.>
<br> Datum narození: …………………………….<.> Rodné číslo: ……………………………………
<br> Trvalé bydliště: ……………………………………………….<.> Telefon: ………………………
<br>
Jsem občanem s těžkou vadou nosného ( pohybového) ústrojí,která je uvedena v příloze č.5 písmeno
……… výše uvedené vyhlášky <.>
<br> Jsem úplně ( prakticky) nevidomý (á).+)
<br> Moje dítě ( dítě,které mi XXXX svěřeno do péče nahrazující péči rodičů na základě rozhodnutí
č.……….) je ( bylo) od …………….( do) …………….léčeno na klinice fakultní nemocnice
………………………………….z důvodu léčení akutní fáze onemocnění zhoubným nádorem
( hemoblastosou)
<br>
Nejsem držitelem motorového vozidla <.>
Nejsem dopravován motorovým vozidlem,jehož držiteli byl přiznán na období,na které žádám <,>
příspěvek na provoz motorového vozidla z důvodu,že vozidlo používá pro mou pravidelnou dopravu <.>
<br> Nejsem poživatelem důchodu z důchodového pojištění vojáků z povolání ani nejsem rodinný
příslušník poživatele tohoto důchodu <.>
<br>
Zavazuji se,že:
<br> a) vrátím poměrnou část vyplaceného příspěvku v případě,že přestanu plnit podmínky
<br> pro přiznání příspěvku <,>
b) nejpozději do osmi dnů ohlásím všechny změny ve skutečnostech rozhodných pro
trvání nároku na příspěvek ( např.změna zdravotního stavu,skutečnost,že se stanu
držitelem motorového vozidla,příp.bude jiné osobě přiznán příspěvek na provoz
motorového vozidla z důvodu,že vozidlo používá pro mou pravidelnou dopravu) <.>
<br>
V ……………………….<.>,dne …………………….<.>
<br> …………………………………
podpis žadatele
( případně zákonného zástupce)
<br>
Pozn.+ ) nehodící škrtněte