Ž Á D O S T
o připojení nemovitosti na veřejnou kanalizaci
<br> a skutečné provedení kanalizační přípojky
<br> Žadatel (vlastník připojené stavby)
Příjmení,jméno,titul / název firmy:     
<br> Adresa odběratele / sídlo:      
<br> Datum narození / IČ:     DIČ:       Telefon / mobil:  +420   
<br> Vlastník kanalizace
Název: Obec Božanov
<br> Identifikace připojované stavby
Nemovitost:  Rodinný dům     Místo:  Božanov    
<br> Ulice:       Číslo popisné      Číslo orientační      
<br> Katastrální území:  Božanov     Parcelní číslo      
<br> Účel ke kterému nemovitost slouží: trvalé bydlení sociální bydlení tj.XXX do XXXmX podnikání ostatní
<br> Technické údaje
<br> Materiál přípojky Délka přípojky DN přípojky mm
Revizní čistící šachta - Ano Ne
<br> Zdroj pitné (užitkové) vody - Druh odpadní vody - Způsob napojení na kanalizační řad -
<br> veřejný vodovod domovní splašky odfrézováním
vlastní studna průmyslová odpadní XXXX do vysazené odbočky
vodní tok dešťové vody na dno šachty
<br> Stav vodoměr k datu napojení _________   m3 datum napojení  ________ Podpis ________________
<br> Žádám o připojení shora uvedené nemovitosti na veřejnou kanalizaci <.>
<br> Prohlašuji,že jsem seznámen s technickými podmínkami pro připojení na veřejnou kanalizaci a s
povinnostmi vyplývajícími ze zákona č.274/2001 Sb <.>,o vodovodech a kanalizacích,v platném znění <.>
<br> Čestně prohlašuji,že veškeré dešťové vody odváděné z nemovitosti jsem oddělil od splaškových vod
napojených na novou splaškovou kanalizaci.Splaškové vody nejsou vypouštěny do kanalizace přes septiky
či žumpy (§ 18 zákona 274/2001 Sb.v platném znění) <.>
<br> Jsem si vědom toho,že pokud by mnou uvedené informace nebyly v souladu se skutečným stavem odvádění
vod z uvedené nemovitosti do obecní kanalizace,budu čelit všem z toho vyplývajícím právním následkům <.>
<br> V Božanově dne ___________________
<br> _________________________________
Podpis žadatele (razítko)
<br> Příloha: zákres skutečné trasy