Obecnímu úřadu v Hradci-Nové Vsi
Hradec-Nová Ves 12,790 84 Mikulovice
<br> Tel.: 584 423 086 <,>
<br> e-mail: obec@hradec-novaves.cz
<br>
<br>
odhlášení psa
<br>
<br>
Jméno,příjmení a bydliště
držitele psa
<br> (hůlkovým písmem)
<br> Číslo evidenční
známky
<br> Důvod odhlášení
(zakroužkujte písmeno)
<br> Datum
odhlášení
<br> Další sdělení Podpis držitele psa
<br>
<br>
a - úhyn
b - změna majitele
c - zaběhnutí
d - jiné (uveďte).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
a - úhyn
b - změna majitele
c - zaběhnutí
d - jiné (uveďte).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
a - úhyn
b - změna majitele
c - zaběhnutí
d - jiné (uveďte).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br>
<br>
<br> V _______________________ dne __________________20
<br>
<br> Prohlašuji,že uvedené údaje jsou pravdivé <.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
pravdivost uvedených údajů potvrzuji
<br> podpis držitele