Obecní úřad Hradec-Nová Ves
Hradec-Nová Ves 12
780 84 Mikulovice
<br> --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<br>
Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace
provádění stavebních prací (§ 25 odst.6 písm.c),d),e) zákona č.13/1997 Sb <.>
<br>
<br>
Žádáme Vás o vydání povolení na zvláštní užívání místní komunikace pro užití části silničního
pozemku z důvodu stavebních prací pro stavbu (název):
<br> ___________________________________________________________________________
Důvod zásahu do silničního pozemku:
<br>
___________________________________________________________________________
1)Způsob provedení zásahu do komunikace:
<br>
___________________________________________________________________________
Bližší určení komunikace - její číslo:
<br>
Délka zásahu v metrech: _________________________________________________________
<br>
Šířka zásahu v metrech: _________________________________________________________
<br> ___________________________________________________________________________
Jméno a příjmení pracovníka odpovědného za průběh zvláštního užívání (stavbyvedoucí) + telefon + mobil:
<br>
Jméno - obchodní název žadatele:
<br> ___________________________________________________________________________
<br>
Bytem-sídlem:_________________________________________________________________
<br>
IČO (Datum narození) žadatele:______________________________________________________
<br> V dne ____________
<br>
Podpis oprávněné osoby (jednatel): ______________________________
<br> Současně k žádosti přikládám(e):
- situační plánek,ze kterého bude zřejmé vlastní umístění ve vozovce
- stavební povolení (u telefonního vedení - územní rozhodnutí)
- doklad o zaplacení správního poplatku
<br> Vysvětlivky:
1)překop,překop po půlkách,podélný výkop - v krytu - mimo kryt
v příkopu nebo protlak