Přiznání k místnímu poplatku ze psů
<br> Jméno a příjmení držitele psa
<br> Rodné číslo (datum narození)
<br> Trvalé bydliště
<br> Zaměstnavatel
<br> Poznámky
<br>
<br> plemeno
psa
<br> pohlaví stáří
číslo
<br> známky
pes je
<br> držen od
rok předpis
<br> počet
splátek
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Prohlašuji,že veškeré údaje jsem uvedl pravdivě,a že jsem si vědom důsledků v případě
uvedení nepravdivých údajů <.>
<br>
<br>
V Luboměři dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> 20.<.>.<.>.<.> ________________________________
podpis poplatníka
<br>
<br>
č.popl <.>