Podací razítko:
<br> Úřad městyse Kunvald
Kunvald 40,561 81 Kunvald
<br> Žádost o dotaci z rozpočtu příjmů a výdajů městyse Kunvald na rok ……….<.>
Název dotačního programu,v jehož rámci je žádáno o dotaci: …………………….<.> ………………
Identifikace klienta/žadatele **)
dle z.č.111/2009 Sb.; § 5
Číslo průkazu totožnosti
občanský průkaz,cestovní pas
<br> dle z.č.128/2000 Sb.;
Fyzická osoba
Jméno (příp.jména)
Příjmení
Datum narození
IČO (u podnikatele)
Místo trvalého pobytu
Příp.jiná adresa pro doručování
Právnická osoba
Název nebo obchodní firma
Identifikační číslo osob nebo obdobný údaj
Adresa sídla
Příp.jiná adresa pro doručování
Zastupující osoby *):
Jméno,příjmení,datum narození
Právní důvod zastoupení *)
Osoby s podílem v právnické osobě *):
Jméno,příjmení,datum narození
Název,sídlo,IČ u právnické osoby
Osoby,v nichž má žadatel podíl,výše podílu *):
Název,sídlo,IČ,výše podílu
*)
<br> jedná se o povinný údaj,případně uveďte údaje na samostatné příloze
<br> Ověřeno dle údajů
v základním registru dne: ………………… <.>
<br> Podpis úř.osoby: …………………….<.>.…….<.> <.>
<br> Věcné údaje o podání:
Číslo účtu,kód a název banky
Formulář ZR není dostupný,identifikace bude provedena později <.>
<br> Datum,hodina …………………… Úř.os.……… <.>
<br> www stránky
Telefon
E-mail
<br> ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI **)
ÚDAJE O PROJEKTU
Charakteristika činnosti – název akce ***)
<br> Účel a odůvodnění žádosti ***)
Zahájení a ukončení projektu **)
Je součástí projektu tábor – soustředění (uveďte
počet dní)
Doba trvání
Jednorázová,sezónní akce
činnosti
celoroční činnost
Doba působení organizace v městysi (počet roků)
Účast v soutěžích mimo území městyse (ano/ne)
Celoroční práce s dětmi a mládeží (ano/ne)
Podíl dětí a mládeže v členské základně v %
Aktivní účast v soutěžích dětí a mládeže
(počet soutěží za uplynulý rok)
Propagace a reprezentace městyse (ano/ne)
Dosah akce (škola,město,ČR.<.>.)
Tradice,doba trvání akce
Služba je poskytována občanovi Kunvaldu nebo
má obecný rámec
Dlouhodobost poskytování služby občanovi
Kunvaldu (počet měsíců)
NÁKLADY NA PROJEKT CELKEM
v Kč (Předpokládaný rozpočet/finanční náročnost
poskytované služby dle rozpočtu) **)
VÝŠE POŽADOVANÉ DOTACE
v Kč a v % **)
FINANČNÍ SPOLUÚČAST ŽADATELE
v Kč a v % **)
**)
<br> Povinné údaje !
Komentář k jednotlivým bodům žádosti rozveďte v příloze
<br> ***)
<br> Žadatel prohlašuje,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé,že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro
posouzení projektu <.>
<br> Žadatel čestně prohlašuje,že řádně vede účetní evidenci <.>
Žadatel čestně prohlašuje,že je bezúhonný a nemá nevypořádané závazky vůči městysu Kunvald
a v minulosti plně respektoval podmínky poskytnutí příspěvku <.>
<br> Datum**):
<br> ……………………………………
razítko a podpis statutárního zástupce
<br> **)
<br> Seznam příloh žádosti **):
<br> Žádost ve dvou vyhotoveních přijímá: ………………….<.> Úřad městyse Kunvald,tel.465 619 160 <,>
e-mail: ……….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Předběžná veřejnosprávní kontrola dle zákona č.320/2001 Sb <.>,o finanční kontrole,§ 11 odst.1 a 2
byla provedena dne:
s tímto výsledkem:
<br> Kontrolu provedl:
Datum: …….<.> ……….<.>
<br> Podpis: …………………….<.>
<br>