Úřad městského obvodu Plzeň 6 - Litice <,>
Klatovská 243,321 00 Plzeň
Vyplní ÚMO Plzeň 6:
Evidenční číslo žádosti __________
<br> Datum podání žádosti ___________
<br> ŽÁDOST O DOTACI
o poskytnutí dotace z rozpočtu MO Plzeň 6 – Litice na podporu rozvoje činností
nekomerčního,neziskového a obecně prospěšného charakteru v oblasti sportovní <,>
tělovýchovné,kulturní,ekologické a zájmové činnosti,na zdravotní účely,na aktivity
volného času nebo jinak veřejně prospěšné účely
<br> 1.Údaje o žadateli (dle stanov,zřizovací listiny,zakládací listiny <,>
živnostenského oprávnění):
Název/Jméno a Příjmení:
Adresa/Bydliště žadatele:
Typ organizace:
IČ/Datum narození:
Bankovní spojení
(číslo účtu + kód banky):
Je - li žadatel právnická osoba,uvede:
1.osoby zastupující právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení (statutární
zástupce – jméno,příjmení,adresa,telefon,email,funkce):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2.osoby s podílem v této právnické osobě:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
<br> 3.osoby,v nichž má přímý podíl,a o výši tohoto podílu:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Kontaktní osoba pro bližší informace o projektu (příjmení,jméno,telefon,e-mail):
1 <.>
2 <.>
Celkový počet členů:
<br> Místo působnosti žadatele:
<br> 2.Účel použití příspěvku
2.1.Stručný popis účelu použití příspěvku:
<br> 2.2.Stručný popis požadavku a odůvodnění (možno doložit na volném listě):
<br> 3.Termín realizace:
4.Finanční náklady na realizaci projektu:
Celkové finanční náklady na realizaci projektu:
Z toho požadovaný finanční příspěvek:
Dotace a příspěvky poskytnuté v předchozím kalendářním roce (částka,poskytovatel):
<br> Dotace již poskytnuté v daném roce od všech poskytovatelů:
<br> 5.Položkový rozpočet akce:
<br> Při žádosti o dotaci na provoz,údržbu a opravy nemovitého majetku uveďte vztah
žadatele k objektu:
a) vlastnictví
b) výpůjčka/užívání (uveďte vlastníka)
c) pronájem (uveďte vlastníka)
<br> Žadatel bere na vědomí,že:
a) při změně alespoň jednoho statutárního zástupce,čísla účtu nebo názvu subjektu
po podání žádosti je povinen tuto změnu neprodleně písemně oznámit Úřadu
městského obvodu Plzeň 6 –Litice,Klatovská 243,321 00 Plzeň
b) na finanční dotaci není právní nárok
<br> ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Potvrzujeme svým podpisem,že jako příjemci finančních prostředků z dotace Městského
obvodu Plzeň 1 nemáme vůči městu,jeho organizačním složkám a jeho příspěvkovým
organizacím a vůči státu (finanční úřad,okresní správa sociálního zabezpečení <,>
zdravotní pojišťovny) žádné nesplacené závazky po lhůtě splatnosti,že nejsme s městem
nebo jeho příspěvkovými organizacemi v soudním sporu vyjma soudních sporů za
zrušení správních rozhodnutí,vydaných v přenesené působnosti <.>
Dále potvrzujeme,že vůči námi zastupovanému subjektu není vedeno konkurzní řízení <,>
ani není na náš majetek vedena exekuce.Potvrzujeme trestní bezúhonnost statutárních
zástupců žadatele,v případě žádosti fyzické osoby trestní bezúhonnost žadatele <.>
Prohlašuji,že všechny uvedené údaje jak v žádosti,tak i na přílohách jsou pravdivé
a finanční příspěvek nebude použit jinak,než jak je v této žádosti uvedeno.Beru na
vědomí,že na finanční příspěvek není právní nárok a souhlasím s případnou kontrolou
použití přiznaného finančního příspěvku <.>
V souladu se zákonem č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů udělují níže podepsaní
žadatelé souhlas Úřadu městského obvodu Plzeň 6,Klatovská 243,321 00 Plzeň,se
zpracováním a uchováním údajů,které se týkají projednávání předmětné žádosti a se
zveřejnění údajů na úřední desce a jiným způsobem dle zákona č.250/2000 Sb.<,>
o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,v platném znění <.>
Seznam příloh:
<br> V Plzni dne
<br> ____________________________________________________________________
Jména a podpisy statutárních zástupců žadatele,otisk razítka
<br> Vyplněný formulář včetně příloh zašlete na adresu:
Úřad městského obvodu Plzeň 6,Klatovská 243,321 00 Plzeň
<br>