Městský úřad
Uhlířské Janovice
<br> V Uhlířských Janovicích ……………….<.> <.>
Věc: žádost o změnu jména /příjmení/ podle § 72 zák.č.301/2000 Sb <.>,o matrikách,jménu
a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů
Žadatel /ka/ - zákonný zástupce :
…………………………………………………………………………………………….<.>
jméno a příjmení,příp.rodné příjmení
…………………………………………
datum a místo narození
<br> …………………………………………
rodné číslo
<br> ………………………………
stav
<br> ………………………………………… <.>
státní občanství
<br> ……………………………………………………………………………………………
datum a místo uzavření manželství
……………………………………………………………………………………………
místo trvalého pobytu
<br> Žádám o změnu jména /příjmení/ pro nezletilou dceru /syna/ :
……………………………………………
jméno a příjmení
……………………………………………
datum a místo narození
<br> ……………………………… <.>
rodné číslo
<br> ……………………………………………
trvale bytem
<br> ……………………………….<.>
státní občanství
<br> na jméno /příjmení/ : ……………………………………………………………….<.>.<.> <.>
<br> Odůvodnění :
<br> ………………………………… <.>
podpis žadatele
Totožnost ověřena dle platného OP č.………………………………………… <.>
vydaného v …………………………………… dne ………………………….<.>
<br> Správní poplatek …………… zaplacen dne ………………… stvrzenka č………… <.>
Městský úřad v Uhlířských Janovicích potvrzuje,že podpis výše jmenované/ho/
byl učiněn před zdejším úřadem <.>
……………………………………
podpis matrikářky
<br> Přílohy :
občanský průkaz žadatele
rodný list dítěte
oddací list žadatele
doklad o státním občanství dítěte
rozsudek soudu o rozvodu manželství
souhlas otce dítěte /ověřený podpis/
souhlas manžela žadatelky
<br>