Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu obce LUKAVICE pro rok 2017
1.Žadatel - identifikační údaje*
<br> Název organizace (u fyzické osoby jméno a příjmení):
<br>
<br> Právní forma právnické osoby:
<br>
<br> Úplná adresa sídla,popř.místa trvalého pobytu:
<br> Obec: PSČ:
<br> Ulice: č.p.:
<br> Telefon/fax:
<br> E-mail: www:
<br> IČ:
Datum narození:
<br> DIČ* * :
Číslo datové schránky* * :
<br> Bankovní spojení (číslo účtu,kód banky):
<br>
<br> Statutární orgán:
<br> Jméno a příjmení,titul,funkce:
<br> Kontaktní adresa:
<br> Telefon/fax:
<br> E-mail:
<br> Kontaktní osoba:
<br> Jméno a příjmení,titul:
<br> Kontaktní adresa:
<br> Telefon/fax:
<br> E-mail:
<br> Identifikace osob s podílem právnické osoby,která je žadatelem (vyplní právnické osoby):
Jméno a příjmení,titul,funkce:
<br>
Identifikace osob s podílem v jiné právnické osobě než je žadatel (vyplní právnické osoby):
Jméno a příjmení,titul,funkce:
<br>
<br>
* Vyplní se s ohledem na to,zda je žadatelem fyzická či právnická osoba <.>
<br> * * Nepovinné položky
2.Charakteristika dotace:
<br> Zdůvodnění žádosti (např.organizace není výdělečně činná,nemá jiné možnosti příjmu):
<br>
Počet členů organizace v roce 2016(vyplní spolky,neziskové organizce):
1) Celkový počet členů…………………… <.>
2) Počet členů z Obce Lukavice ……………………
<br> 3.Účel využití dotace a rozpočet předkládané žádosti
<br> Účel využití dotace (podrobný popis využití dotace,na co bude dotace využita):
<br>
Celková výše požadované dotace:
<br>
Lhůta,ve které bude dosaženo využití dotace (období,ve kterém bude dotace vyčerpána,použita):
<br>
<br> Čestné prohlášení o bezdlužnosti
<br> Svým podpisem rovněž potvrzuji,že žadatel ke dni podání žádosti nemá žádné splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu,ke státnímu fondu,finančnímu úřadu,zdravotní pojišťovně,správě sociálního zabezpečení nebo rozpočtu územního samosprávného celku a jím zřízeným organizacím,ani proti němu nebylo zahájeno insolvenční řízení <.>
<br> Žadatel rovněž potvrzuje,že nemá žádné závazky k Obci Lukavice <.>
V………………….…………dne………………………
<br>
<br>
<br>
…………………………………………………….<.>
Podpis statutárního orgánu
Razítko