Žádost
o poskytnutí finančního příspěvku z programových dotací na opravu a
<br> údržbu vnějšího vzhledu budov,které se nacházejí v Městské památkové
zóně města Nymburk na rok 2018 pro fyzickou osobu/právnickou osobou
<br>
I.Údaje o žadateli,včetně kontaktních údajů (fyzická soba)
<br>
Jméno a příjmení,titul
<br>
<br> Datum narození
IČO (je-li přiděleno)
Adresa bydliště včetně PSČ
Doručovací adresa včetně PSČ
Telefon
E-mail
Číslo bankovního účtu
<br>
<br> I.Údaje o žadateli,včetně kontaktních údajů (právnická osoba)
<br>
Název,obchodní firma
<br>
<br> Sídlo firmy
Adresa firmy včetně PSČ
Doručovací adresa včetně PSČ
IČO
Plátce DPH ANO/ NE
Identifikace žadatele:
**) osoba zastupující právnickou osobu
s uvedením právního důvodu zastoupení <,>
**) osoba s podílem v této právnické osobě
**) osoba v nichž má přímý podíl a o výši tohoto podílu
<br>
<br> Kontaktní osoba
Telefon
E-mail
Číslo bankovního účtu
<br>
II.Údaje o objektu
Adresa umístění
Parcelní číslo,katastrální území
Současné využití a technický
stav objektu
<br>
<br>
<br>
III.Údaje o požadované dotaci
Požadovaná částka
Výše spoluúčasti žadatele
Účel použití dotace
Způsob realizace Svépomocí/ Dodavatelsky
Stanovení doby,v níž bude
<br>
<br> využita požadovaná dotace
Odůvodnění žádosti
<br>
<br>
<br>
<br>
Seznam příloh k žádosti
<br>
<br> IV.Ostatní záznamy k žádosti:1
Žádost předložena dne
Částka ve výši / schválena dne na _____.jednání KO
Dotace poskytnuta dne číslo dokladu:
Vyúčtování předložit do
Kontrola provedena dne
Výsledek provedené kontroly
Poznámka
<br>
<br>
<br> Datum vyhotovení žádosti
<br> Razítko a vlastnoruční podpis žadatele
<br>
<br>
<br>
Povinné přílohy žádosti:
1.Výpis z katastru nemovitostí ne starší než dva měsíce <.>
2.Doklad osvědčující legální existenci žadatele – doloží právnická osoba,a to:
<br> a) originál nebo kopie výpisu z obchodního rejstříku (c případě,že je žadatel právnická
osoba) nebo
<br> b) originál nebo kopie živnostenského listu nebo jiného osvědčení fyzické osoby
nezapisované do obchodního rejstříku <.>
<br> 3.Závazné stanovisko orgánu státní památkové péče vydané ve smyslu § 149
správního řádu,nebo stanovisko ve formě správního rozhodnutí orgánu státní památkové
péče <.>
<br> 4.Originál nebo úředně ověřená kopie dokladu o oprávnění jednat a podepisovat za žadatele
(plná moc s uvedením rozsahu zmocněncova oprávnění),nevyplývá-li toto oprávnění
přímo z výše uvedených dokladů <.>
<br> 5.Kopie dokladu o přidělení identifikačního čísla žadateli – doloží právnická osoba <.>
<br> 6.Položkový rozpočet projektu - výkaz výměr se soupisem prací <.>
<br> 7.Soupis účetních dokladů,v případě,že již akce byla v daném roce zrealizována <.>
<br> 8.Potvrzení o bezdlužnosti,nebo čestné prohlášení,že o bezdlužnost bylo požádáno.(Z
důvodu 30 denní lhůty pro vydání potvrzení.) *
<br>
1 žadatel nevyplňuje
<br>
<br>
Čestně prohlašuji <,>
že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti <.>
<br>
Souhlas se zpracováním osobních údajů
Souhlasím se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č.101/2000 Sb.<,>
o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů <,>
uvedených v této žádosti,jejích povinných přílohách,ve smlouvě o poskytnutí dotace a při
plnění povinností z ní plynoucích <.>
<br>
V ………………….dne ……… <.>
<br>
<br> ………………………….<.>
<br> Podpis žadatele/ky
<br>
<br>
<br>
<br> *Čestné prohlášení o požádání o potvrzení o bezdlužnosti
Prohlašuji,že jsem ekonomický odbor MěÚ Nymburk požádal/la o potvrzení o bezdlužnosti <,>
které po obdržení obratem doručím k žádosti <.>
<br>
<br>
<br> …………………………………………
<br> podpis žadatele/ky