ŽÁDOST O POVOLENÍ
<br> ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ KOMUNIKACE PRO UMÍSTĚNÍ INŽENÝRSKÝCH SÍTÍ
<br> a jiných nadzemních nebo podzemních vedení všeho druhu v silničním pozemku
<br> v souladu s § 25 odst.6 písm.d) zákona č.13/1997 Sb.o pozemních komunikacích,ve znění pozdějších předpisů
<br>
Obecní úřad
<br> 468 46 Plavy 186
Žadatel :
<br> Jméno a příjmení : …………………………………………………………………………
<br> (obchodní název)
<br> Adresa : …………………………………………………………………………
<br> Datum narození (IČ) : …………………………………………………………………………
<br> Telefon : …………………………………………………………………………
<br> Název akce:
<br> Místo zvláštního užívání silničního pozemku :
<br> Zvláštní užívání místní komunikace č.<.>.……………………………
<br>
(Obec,k.ú <.>,č.pozemku - přesné uvedení místa podle označení vzdálenosti v km a m – staničení,popřípadě místopisný průběh rozdělit : vozovka,krajnice,svahy,příkopy) :
<br> ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
<br> Důvod zvláštního užívání silničního pozemku (název stavby) :
<br> ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
<br> Zodpovědná osoba za plnění podmínek rozhodnutí (jméno,narození,adresa,telefon,pověření) :
<br> ………………………………………………………………………………………………………………
<br> Předpokládaný termín provedení :
……………………………………………………………… <.>
<br> Datum : ………………………
<br>
<br> Podpis : ………………………… <.>
<br> Přílohy:
<br> · výpis z obchodního rejstříku (živnostenský list)
<br> · situace se zákresem sítě
<br> Podmínky pro vydání povolení:
<br> · souhlas vlastníka místní komunikace