Ž Á D O S T
O POSKYTNUTÍ FINANČNÍCH PROSTŘEDKŮ Z rozpočtu obce KAMENNÝ ÚJEZD
pro rok ………………….<.>
<br> Údaje o žadateli:
<br>
Oficiální název:
IČO:
Právní forma:
Sídlo včetně PSČ:
Telefon: Fax:
E-mail: www stránky:
<br> Statutární zástupce:
Adresa včetně PSČ:
Telefon: Fax:
Mobilní telefon:
<br>
<br>
<br> Kontaktní osoba pro realizaci projektu (pokud stejná jako statutární zástupce nevyplňovat)
<br>
Jméno a příjmení:
funkce:
Adresa včetně PSČ:
Telefon: Fax.Mobil:
E-mail:
<br>
<br>
<br> Bankovní spojení žadatele:
<br>
Číslo účtu:
Název peněžního ústavu:
<br>
<br>
Popis projektu nebo činnosti na kterou žádáte dotaci :
(účel dotace,odůvodnění dotace)
<br>
<br>
<br>
Doba,v níž má být dosaženo účelu dotace:
<br>
<br>
Požadovaná výše dotace:
<br>
<br>
<br> Prohlášení:
<br>
1.Prohlašuji,že všechny údaje jsou pravdivé <.>
<br> 2.Jsem si vědom(a) toho,že poskytnuté finanční prostředky smí být použity pouze na realizaci projektu popsaného v této žádosti <.>
<br> 3.Zavazuji se,že po skončení projektu podám vyúčtování poskytnuté finanční podpory,a to nejpozději dle uzavřené smlouvy a na formuláři,který obdržím při podpisu smlouvy <.>
<br>
<br> V dne:
<br>
____________________________________
podpis žadatele