Městský – Obecní úřad…….<.>
<br> Žádost voliče o vydání voličského průkazu pro volbu prezidenta České republiky
Já,níže podepsaný (á) …………………………………………………………………………
jméno a příjmení
datum nar…………………… trvalý pobyt……………………………………………………
<br> žádám tímto v souladu se zákonem č.275/2012 Sb <.>,o volbě prezidenta republiky a o změně některých zákonů (zákon o volbě prezidenta republiky),ve znění pozdějších předpisů <,>
o vydání voličského průkazu
<br>
<br> pouze pro I.kolo* volby,která se koná ve dnech 12.a 13.ledna 2018
<br>
<br> pro případné II.kolo* volby,která se koná ve dnech 26.a 27.ledna 2018
*zaškrtne se odpovídající
Zároveň oznamuji,že voličský průkaz (odpovídající označte křížkem):
<br>
<br> převezmu osobně
<br>
<br> převezme osoba,která se prokáže plnou mocí s mým úředně ověřeným podpisem
<br>
<br> žádám o jeho doručení na adresu:…………………………………………………………
přesná adresa
<br> …………………………….<.>
podpis voliče
<br> Místo pro úřední ověření podpisu (na žádosti v listinné podobě):