Obecní úřad Nepolisy,Nepolisy 75,503 63 Nepolisy
ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
pro volbu prezidenta České republiky konanou ve dnech 12. a 13. ledna 2018; případné II.kolo ve dnech 26. a 27. ledna 2018
V souladu s ust.§ 33 odst.1 a 2 zákona č.275/2012 Sb <.>,o volbě prezidenta republiky a o změně některých zákonů (zákon o volbě prezidenta republiky),ve znění pozdějších předpisů,tímto žádám o vydání voličského průkazu pro hlasování ve volbě prezidenta republiky,a to:
<br> FORMCHECKBOX
*) pro 1.kolo volby,konané ve dnech 12.a 13.ledna 2018 <,>
FORMCHECKBOX
*) pro 2.kolo volby,konané ve dnech 26.a 27.ledna 2018 <,>
neboť nebudu moci volit ve volebním okrsku,v jehož stálém seznamu jsem zapsán/a <.>
*) požadované označte (týká se to pouze voličů,kteří chtějí vydat voličský průkaz pro konkrétní kolo)
<br> V případě,že volič výslovně nepožádá pouze o voličský průkaz na některé kolo volby,bude mu vydán voličský průkaz pro obě kola volby (jeden pro první a druhý pro druhé kolo) <.>
Jméno a příjmení žadatele (voliče):
<br>
Datum narození:
     
<br> Trvalý pobyt:
     
<br>
Voličský průkaz požaduji (uveďte požadovaný způsob převzetí voličského průkazu):
<br> FORMCHECKBOX
<br> převzít osobně na Magistrátu města Mostu (kancelář č.116,1.p.),nejdříve dne 28.12.2017
<br> FORMCHECKBOX
<br> předat pověřené osobě:,nar <.>,trvale bytem:,kterou tímto pro převzetí voličského průkazu zplnomocňuji/osobě,která se prokáže plnou mocí s ověřeným podpisem voliče**)
<br> FORMCHECKBOX
<br> zaslat na adresu trvalého pobytu
<br> FORMCHECKBOX
<br> zaslat na adresu (uveďte přesnou adresu vč.PSČ):
<br>
<br> V        dne:      
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ……….<.>.<.> ……………….<.>
<br>
podpis žadatele (voliče)
Upozornění:
Při zaslání žádosti poštou musí být podpis žadatele (voliče) na této žádosti úředně ověřen ***) <.>
<br> Při osobním odevzdání se žádost předává v úředních hodinách MmM do kanceláře č.116,1.patro (podpis se ověří na místě) <.>
Záznamy úřadu o vydání voličského průkazu:
<br> Žádost byla voličem podána osobně dne: ……………………… Předložený doklad: ………………………………………………
<br> (číslo dokladu vč.platnosti)
<br> Totožnost žadatele (voliče) ověřil: ……………………………….<.>.……………………………………………………………………
<br> (jméno,příjmení,podpis pracovníka MmM)
Voličský průkaz pro 1.kolo volby č.……………….…….….<.> …………,pro 2.kolo volby č.…………………….<.> …………………
FORMCHECKBOX
<br> převzal/a osobně volič/pověřená osoba **) dne: ……….<.>.……….… totožnost ověřena dle ……………….……………….<.>.<.>
<br>
<br>
<br>
<br> …………………….<.>.………………………………………………………
<br> (podpis voliče/ jméno,příjmení a podpis zplnomocněné osoby) **)
FORMCHECKBOX
<br> odeslán voliči dne: …………………….<.> čj.……………………………………………… podpis …………….<.> ……………
Vysvětlivky:
<br> *) požadované označte (týká se to pouze voličů,kteří chtějí vydat voličský průkaz pro konkrétní kolo)
**) nehodící se škrtněte
<br> ***) Úřední ověření podpisu voliče provádějí:
<br> 1. 
úřady,kterými jsou podle zákona č.21/2006 Sb <.>,o ověřování shody opisu nebo kopie s listinou a o ověřování pravosti podpisu a o změně některých zákonů (zákon o ověřování),ve znění pozdějších předpisů:
<br> 1a) 
krajské úřady,obecní úřady obcí s rozšířenou působností,obecní úřady,úřady městských částí nebo městských obvodů územně členěných statutárních měst  a úřady městských částí hlavního města Prahy,jejichž seznam stanoví prováděcí právní předpis <,>
<br> 1b) 
držitel poštovní licence a Hospodářská komora České republiky <,>
<br>
2. 
notáři na základě zákona č.358/1992 Sb <.>,o notářích a jejich činnosti (notářský řád),ve znění pozdějších předpisů <.>
<br> Při ověření podpisu u správních úřadů (viz shora ad 1a) lze využít osvobození od správního poplatku podle ustanovení § 8 odst.2 písm.f) zákona č.634/2004 Sb <.>,o správních poplatcích,ve znění pozdějších předpisů,jež stanoví,že od poplatků jsou osvobozeny úkony pro účely využití volebního práva.Tuto skutečnost správní úřad u úkonu vyznačí.Držitel poštovní licence a Hospodářská komora České republiky mohou za provedení správního úkonu podle § 8a odst.2 a 3 zákona č. 365/2000 Sb <.>,o informačních systémech veřejné správy a o změně některých dalších zákonů,ve znění pozdějších předpisů,požadovat poplatek.Poplatek požadují i notáři <.>