Podací razítko:
<br>
Městský úřad Žamberk____
Masarykovo náměstí 166,564 01 Žamberk
odbor:
Žádost o dotaci z rozpočtu příjmů a výdajů města Žamberk na rok 2018
Individuální dotace nebo název dotačního programu města,v jehož rámci je žádáno o dotaci:
…………………….<.> ……….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Identifikace klienta/žadatele **)
dle z.č.111/2009 Sb.; § 5 odst.4:
<br> Číslo elektronicky čitelného dokladu - občanský průkaz,cestovní pas,povolení k pobytu,vízový štítek a pobytový štítek
(nebo jméno,příjmení a datum narození,není-li žadatel držitelem elektronicky čitelného identifikačního dokladu)
<br>
<br> dle z.č.128/2000 Sb.;
Fyzická osoba
<br> Jméno (příp.jména)
<br>
Příjmení
<br>
Datum narození
<br>
IČO (u podnikatele)
<br>
Místo trvalého pobytu
<br>
Příp.jiná adresa pro doručování
<br>
<br> Právnická osoba
<br> Název nebo obchodní firma
<br>
Identifikační číslo osob nebo obdobný údaj
<br>
Adresa sídla
<br>
Příp.jiná adresa pro doručování
<br>
Plátce DPH
ano / ne
<br> Zastupující osoby *):
<br>
Jméno,příjmení,datum narození
<br>
Právní důvod zastoupení *)
<br>
Osoby s podílem v právnické osobě *):
<br>
Jméno,příjmení,datum narození
<br>
Název,sídlo,IČ u právnické osoby
<br>
Osoby,v nichž má žadatel podíl,výše podílu *):
<br>
Název,sídlo,IČ,výše podílu
<br>
<br> *) jedná se o povinný údaj,případně uveďte údaje na samostatné příloze
Ověřeno dle údajů
v základním registru dne: ………………… <.>
Podpis úř.osoby: …………………….<.>.…….<.> <.>
<br> Věcné údaje o podání:
Číslo účtu,kód a název banky
<br>
www stránky
<br>
Statutární zástupce:
<br>
Telefon
<br>
E-mail
<br>
REALIZÁTOR PROJEKTU (není-li totožný
<br>
se statutárním zástupcem): jméno,příjmení
<br>
Adresa
<br>
Telefon
<br>
E-mail
<br>
POŽADOVANÁ ČÁSTKA v Kč **)
<br>
Počet členů k 31.12.minulého roku
<br>
Výše členských příspěvků
<br>
ÚČEL,NA KTERÝ JE DOTACE POŽADOVÁNA **)
<br>
OBDOBÍ,ve kterém bude dosaženo daného účelu **)
<br>
<br> ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI **)
<br>
<br> ÚDAJE O PROJEKTU
<br> Charakteristika činnosti – název akce ***)
<br>
Obsah a cíl projektu,termíny akcí,zdůvodnění a předpokládaný přínos ***)
<br>
Počet osob,které se projektu zúčastní
z toho do 18 let
<br> Je součástí projektu soustředění (uveďte počet dní)
<br>
Jedná se o:
jednorázovou akci
<br>
<br> celoroční činnost
<br>
Počet hodin činnosti / týdně
<br>
Způsob reprezentace města ***)
v ČR
<br>
<br> v zahraničí
<br>
Dosažená ocenění,výsledky práce ***)
<br>
Vydáváte výroční zprávu o činnosti
ano
ne
<br> Rozpočet oddílu v minulém roce (skutečnost ke dni 31.12.)
<br>
Spolupořadatel
<br>
Formy propagace
<br>
Dosah akce (škola,město,ČR.<.>.)
<br>
NÁKLADY NA PROJEKT CELKEM
<br> (součet řádků 1až 15) v Kč
<br>
1.materiál
<br>
2.knihy,tiskoviny,učební pomůcky
<br>
3.spotřeba energií
<br>
4.nájemné
<br>
5.honorář
<br>
6.propagace
<br>
7.doprava,cestovné (maximálně do výše stanovené právním předpisem)
<br>
8.mzdy,zákonné odvody z mezd (nelze hradit z dotace,pokud program neurčí jinak)
<br>
9.spoje (poštovné.<.>.) z dotace nelze hradit náklady na telefonní hovory a telefonní karty
<br>
10.ubytování
<br>
11.poplatky (specifikujte)
<br>
12.ceny pro účastníky
<br>
13.pohoštění (nelze hradit z dotace)
<br>
14.nákup investic (nelze hradit z dotace,pokud program neurčí jinak)
<br>
15.ostatní výdaje (specifikujte)
<br>
VÝNOSY Z PROJEKTU CELKEM v Kč
<br>
Z toho - z členských příspěvků
<br>
- od sponzorů a z reklam
<br>
- od státních orgánů
<br>
- od ostatních subjektů (granty apod.)
<br>
- ostatní příjmy (vstupné aj.)
<br>
NÁKLADY minus VÝNOSY v Kč
<br>
<br> **) Povinné údaje!
***) Komentář k jednotlivým bodům žádosti rozveďte v příloze
Žadatel prohlašuje,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé,že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení projektu <.>
<br> Žadatel čestně prohlašuje,že řádně vede účetní evidenci <.>
<br> Žadatel čestně prohlašuje,že je bezúhonný a nemá nevypořádané závazky vůči městu Žamberk a organizacím,u kterých je město zřizovatelem nebo zakladatelem,a v minulosti plně respektoval podmínky poskytnutí příspěvku <.>
<br> Datum**):
<br>
<br> ……………………………………
<br>
razítko a podpis statutárního zástupce **)
<br> Seznam příloh žádosti **):
<br> Příloha č.1 – rozpočet nákladů (výdajů) a výnosů (příjmů) žadatele na rok,na který je dotace žádána
Příloha č.2 –
a) celková výsledovka žadatele (v analytickém členění) za poslední uzavřený rok,pokud žadatel vede podvojné účetnictví
b) přehled o příjmech a výdajích žadatele za poslední uzavřený rok,pokud žadatel vede jednoduché účetnictví
Žádosti v jednom vyhotovení přijímá kontaktní osoba uvedená v konkrétním programu
Předběžná veřejnosprávní kontrola dle zákona č.320/2001 Sb <.>,o finanční kontrole,§ 11 odst.1 a 2 byla provedena dne:
s tímto výsledkem:
<br>
Kontrolu provedl:
Datum: …….<.> ……….<.>
<br>
<br>
<br> Podpis: …………………….<.>
Formulář ZR není dostupný,ident...

Podací razítko:
<br> Formulář ZR není dostupný,identifikace bude provedena později.Datum,hodina …………………… Úř.os.……… <.>
<br> Městský úřad Žamberk____
Masarykovo náměstí 166,564 01 Žamberk
<br> odbor:
<br> Žádost o dotaci z rozpočtu příjmů a výdajů města Žamberk na rok 2018
<br> Individuální dotace nebo název dotačního programu města,v jehož rámci je žádáno o dotaci:
<br>
<br> …………………….<.> ……….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br> Identifikace klienta/žadatele
**)
<br>
<br> dle z.č.111/2009 Sb.; § 5 odst.4:
<br> Číslo elektronicky čitelného dokladu - občanský
průkaz,cestovní pas,povolení k pobytu,vízový štítek a
<br> pobytový štítek
<br> (nebo jméno,příjmení a datum narození,není-li žadatel
<br> držitelem elektronicky čitelného identifikačního dokladu)
<br>
<br>
<br> dle z.č.128/2000 Sb.;
<br> Fyzická osoba
<br> Jméno (příp.jména)
<br> Příjmení
<br> Datum narození
<br> IČO (u podnikatele)
<br> Místo trvalého pobytu
<br> Příp.jiná adresa pro doručování
<br>
<br> Právnická osoba
<br> Název nebo obchodní firma
<br> Identifikační číslo osob nebo obdobný údaj
<br> Adresa sídla
<br> Příp.jiná adresa pro doručování
<br> Plátce DPH ano / ne
<br> Zastupující osoby
*)
<br> :
<br> Jméno,příjmení,datum narození
<br> Právní důvod zastoupení
*)
<br>
<br> Osoby s podílem v právnické osobě
*)
<br> :
<br> Jméno,příjmení,datum narození
<br> Název,sídlo,IČ u právnické osoby
<br> Osoby,v nichž má žadatel podíl,výše podílu
*)
<br> :
<br> Název,sídlo,IČ,výše podílu
<br> *)
jedná se o povinný údaj,případně uveďte údaje na samostatné příloze
<br> Ověřeno dle údajů
<br> v základním registru dne: ………………….Podpis úř.osoby: …………………….<.>.…….<.> <.>
<br>
<br>
<br> Věcné údaje o podání:
<br> Číslo účtu,kód a název banky
www stránky
Statutární zástupce:
Telefon
E-mail
<br> REALIZÁTOR PROJEKTU (není-li totožný
<br> se statutárním zástupcem): jméno,příjmení
<br> Adresa
<br> Telefon
E-mail
POŽADOVANÁ ČÁSTKA v Kč
<br> **)
<br>
Počet členů k 31.12.minulého roku
<br> Výše členských příspěvků
<br> ÚČEL,NA KTERÝ JE DOTACE
<br> POŽADOVÁNA
**)
<br>
<br>
<br> OBDOBÍ,ve kterém bude dosaženo daného
<br> účelu
**)
<br>
<br>
<br>
<br> ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI
**)
<br>
<br>
<br> ÚDAJE O PROJEKTU
<br> Charakteristika činnosti – název akce
***)
<br>
<br>
Obsah a cíl projektu,termíny akcí,zdůvodnění a
<br> předpokládaný přínos
***)
<br>
<br>
Počet osob,které se projektu zúčastní z toho do 18 let
<br> Je součástí projektu soustředění (uveďte počet dní)
Jedná se o: jednorázovou akci
<br> celoroční činnost
<br> Počet hodin činnosti / týdně
Způsob reprezentace města
***)
<br>
<br> v ČR
v zahraničí
<br> Dosažená ocenění,výsledky práce
***)
<br>
Vydáváte výroční zprávu o činnosti ano ne
Rozpočet oddílu v minulém roce (skutečnost ke
<br> dni 31.12.)
<br>
Spolupořadatel
Formy propagace
Dosah akce (škola,město,ČR.<.>.)
NÁKLADY NA PROJEKT CELKEM
<br> (součet řádků 1až 15) v Kč
<br>
<br>
1.materiál
2.knihy,tiskoviny,učební pomůcky
3.spotřeba energií
4.nájemné
5.honorář
6.propagace
7.doprava,cestovné (maximálně do výše
<br> stanovené právním předpisem)
<br>
<br>
8.mzdy,zákonné odvody z mezd (nelze hradit
<br> z dotace,pokud program neurčí jinak)
<br>
9.spoje (poštovné.<.>.) z dotace nelze hradit
<br> náklady na telefonní hovory a telefonní karty
<br>
10.ubytování
11.poplatky (specifikujte)
12.ceny pro účastníky
13.pohoštění (nelze hradit z dotace)
14.nákup investic (nelze hradit z dotace,pokud
<br> program neurčí jinak)
<br>
15.ostatní výdaje (specifikujte)
VÝNOSY Z PROJEKTU CELKEM v Kč
<br> Z toho - z členských příspěvků
- od sponzorů a z reklam
- od státních orgánů
- od ostatních subjektů (granty apod.)
- ostatní příjmy (vstupné aj.)
NÁKLADY minus VÝNOSY v Kč
<br>
**)
<br> Povinné údaje!
***)
<br> Komentář k jednotlivým bodům žádosti rozveďte v příloze
<br>
<br> Žadatel prohlašuje,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé,že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro
<br> posouzení projektu <.>
<br> Žadatel čestně prohlašuje,že řádně vede účetní evidenci <.>
<br> Žadatel čestně prohlašuje,že je bezúhonný a nemá nevypořádané závazky vůči městu Žamberk
<br> a organizacím,u kterých je město zřizovatelem nebo zakladatelem,a v minulosti plně respektoval
<br> podmínky poskytnutí příspěvku <.>
<br>
<br> Datum
**)
<br> :
<br>
<br> ……………………………………
<br> razítko a podpis statutárního zástupce
**)
<br>
<br>
<br> Seznam příloh žádosti
**)
<br> :
<br> Příloha č.1 – rozpočet nákladů (výdajů) a výnosů (příjmů) žadatele na rok,na který je dotace žádána
<br> Příloha č.2 – a) celková výsledovka žadatele (v analytickém členění) za poslední uzavřený rok <,>
<br> pokud žadatel vede podvojné účetnictví
<br> b) přehled o příjmech a výdajích žadatele za poslední uzavřený rok,pokud žadatel vede
<br> jednoduché účetnictví
<br>
<br> Žádosti v jednom vyhotovení přijímá kontaktní osoba uvedená v konkrétním programu
<...