Čestné prohlášení dodavatele o splnění kvalifikačních předpokladů napodlimitní veřejnou zakázku zadávanou ve zjednodušeném podlimitním řízení
<br> Příloha č.2 Krycí list nabídky / součást nabídky /
KRYCÍ LIST NABÍDKY
<br> 1.Veřejná zakázka malého rozsahu vedená mimo režim zákona 134/2016 Sb <.>
<br> Název zakázky:
„Zpracování projektové dokumentace pro provedení stavby na rekonstrukci prostor Podřipského muzea“
<br> 2.Základní identifikační údaje
<br> 2.1.Zadavatel
<br> Název:
Podřipské muzeum Roudnice nad Labem
<br> Sídlo:
Náměstní Jana z Dražic 101,413 01 Roudnice nad Labem
<br> IČ:
68435002
<br> Kontaktní osoba zadavatele:
PhDr.XXXXXX XXXXXX Ph.D <.>,ředitel muzea
<br> Kontaktní osoba zástupce zadavatele:
PhDr.XXXXXX XXXXXX Ph.D <.>,ředitel muzea
<br> E-mail:
podripskemuzeum@seznam.cz
<br> Telefon:
602681166
<br> 2.2.Uchazeč
<br>
Název:
<br>
Sídlo/místo podnikání:
<br>
IČ:
<br>
DIČ:
<br>
Osoba oprávněná jednat za uchazeče:
<br>
Kontaktní osoba:
<br>
Tel/fax:
<br>
E-mail:
<br>
3.Cena
<br> XXXX XXX DPH
<br>
Hodnota DPH
<br>
XXXX s DPH
<br>
<br> Příloha č.X (dokládá uchazeč spolu s nabídkou)
<br> Čestné prohlášení dodavatele o splnění základních kvalifikačních předpokladů na veřejnou zakázku malého rozsahu zadávanou mimo režim zákona
134/2016 Sb <.>,o zadávání veřejných zakázek
Název veřejné zakázky:
Zpracování projektové dokumentace pro provedení stavby na rekonstrukci prostor Podřipského muzea
Identifikační údaje zadavatele
<br> Podřipské muzeum Roudnice nad Labem
Náměstní Jana z Dražic 101 <,>
413 01 Roudnice nad Labem
<br> Zastoupené: PhDr.Martinem Trefným Ph.D <.>,ředitelem muzea
Ve věcech veřejné zakázky je oprávněn jednat: PhDr.XXXXXX XXXXXX Ph.D <.>,ředitel muzea
E-mail:
podripskemuzeum@seznam.cz
Telefon:
602681166
IČ:
68435002
Bankovní spojení: 1002137339/0800
Identifikační údaje dodavatele
<br> Obchodní firma/název:
….<.>
IČO:
….<.>
Sídlo:
….<.>
Osoba oprávněná za uchazeče jednat:
….<.>
Kontaktní osoba:
… <.>
Telefon / fax:
….<.>
E-mail:
….<.>
Ke dni xxxxx prohlašuji,že dodavatel xxxxxxxxxxx splňuje základní kvalifikační předpoklady stanovené v zadávacích podmínkách na výše uvedenou veřejnou zakázku <.>
V …………………………,dne ……………
Podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Razítko:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
PAGE