OBECNÍ ÚŘAD STAŘÍČ
ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
pro volbu prezidenta republiky
(první kolo ve dnech 12.a 13.1.2018,případné druhé kolo ve dnech 26.a 27.1.2018)
<br> Jméno a příjmení:
<br>
Datum narození:
<br>
Místo trvalého pobytu
(včetně PSČ):
<br>
<br>
<br>
Podle § 33 odst.1 zákona č.275/2012 Sb <.>,o volbě prezidenta republiky a o změně některých zákonů (zákon o volbě prezidenta republiky),žádám o vydání voličského průkazu*):
<br>
pro první kolo volby prezidenta republiky,konané ve dnech 12.a 13.1.2018;
<br>
pro případné druhé kolo volby prezidenta republiky,konané ve dnech 26.a 27.1.2018 <.>
Vydaný voličský průkaz*):
si vyzvednu na Obecním úřadě Staříč od 28.12.2017 do 10.1.2018 osobně nebo prostřednictvím zástupce,který předloží plnou moc s mým úředně ověřeným podpisem
<br> žádám zaslat na tuto adresu (nejdříve 28.12.2017):
<br>
<br>
<br> *)
křížkem označte odpovídající;
V případě,že v žádosti nebude uvedeno,jakou formou bude chtít volič převzít voličský průkaz,bude mu dne 28.12.2017
<br> zaslán doporučeně s dodejkou na adresu místa trvalého pobytu <.>
Dne
<br>
<br>
<br>
<br> vlastnoruční podpis voliče
<br> (není-li žádost podána osobně,musí být podpis úředně ověřen)
<br>
Úřední ověření podpisu:
Poznámky:
<br> –
Prosíme vyplnit žádost čitelně
–
Konec lhůty pro doručení žádosti v listinné podobě s ověřeným podpisem voliče nebo v elektronické podobě zaslané prostřednictvím datové schránky je 5.ledna 2018
–
Konec lhůty pro osobní podání žádosti je v 16:00 hodin dne 10.ledna 2018
<br> Vydaný voličský průkaz č <.>
<br> –
převzal žadatel na Obecním úřadě Staříč osobně dne
podpis
<br> –
převzala za žadatele jiná osoba na základě plné moci s ověřeným podpisem voliče:
<br> jméno a příjmení
<,> datum narození
<,>
<br> bytem
; dne
podpis
<br> –
byl zaslán žadateli poštou dne
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> nevyplňovat