V .<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace – nově zvolený poskytovatel
V souladu s § 57 odst.3 písm.d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,v platném znění žádám o předání zdravotnické dokumentace níže uvedených pacientů,původně registrovaných u poskytovatele zdravotních služeb:
<br> …………………………………………………………………………………………………
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> …………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
Nově zaregistrovaní pacienti:
Příjmení,jméno
Rodné číslo
Adresa trvalého bydliště
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> K žádosti přikládám … ks registračních listů <.>
Zdravotnickou dokumentaci zašlete prosím poskytovateli:
…………………………………………………………………………………………………
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> …………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> IČO: ………………………………………………
<br>
…………………………………………………… <.>
Razítko,podpis
K žádosti je nutné přiložit písemné vyjádření pacienta (zákonného zástupce) o provedené volbě (podpis pacienta nebo zákonného zástupce nebo kopii registračního listu s podpisem) <.>
Formulář žádosti o předání zdravotnické dokumentace je dostupný na webových stránkách Olomouckého kraje / Menu / Zdravotnictví / Informace o zdravotnické dokumentaci převzaté krajským úřadem <.>

V .<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br>
Žádost o předání zdravotnické dokumentace - pacient
<br> V souladu s § 57 odst.3 písm.d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,v platném znění oznamuji,že jsem z důvodu ukončení činnosti poskytovatele:
…………………………………………………………………………………………………
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> …………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> vyhledal/a nového poskytovatele zdravotních služeb.Žádám o předání mé zdravotnické dokumentace nově zvolenému poskytovateli zdravotních služeb:
…………………………………………………………………………………………………
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> …………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br>
Jméno a příjmení žadatele: …….…………………………………………………………
Rodné číslo: …………………….<.>.…………………………………………………………
Adresa trvalého bydliště: ……….<.> ……………………………………………………….<.>
Telefon/e-mail: ………………………………………………………………………………
<br>
<br> ………………………………………………………….<.> Podpis žadatele
<br>
Formulář žádosti o předání zdravotnické dokumentace je dostupný na webových stránkách Olomouckého kraje / Menu / Zdravotnictví / Informace o zdravotnické dokumentaci převzaté krajským úřadem <.>

Odbor zdravotnictví
<br> lng.XXXXXXXX XXXXX,MBA vedoucí odboru OZ Jeremenkova XXa
<br> XXX 11 Olomouc
<br> tel.: +420 585508858
<br> e-mail: b.kolar©kr—olomoucky.cz www.kr-olomoucky.cz Váš dopis č.j./Ze dne Naše č.j./SpZn.Vyřizuje/Tel.Olomouc KOOK 78726/2017 XXXXX XXXXXXXXXXX XX.XX.XXXX KUOK/XXXXX/XXXX/OZ/XXXX XXX XXX XXX OZNAM ENI
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje,odbor zdravotnictví,oznamuje,že ke dni 4.8.2017 převzal zdravotnickou dokumentaci původně vedenou u poskytovatele zdravotních služeb:
<br> MUDr.XXXXXXXXX XXXXXXXXX,praktické lékařství pro děti a dorost
<br> Fischerova 687/30,779 00 Olomouc
<br> IČ 60803282
<br> Odbor zdravotnictvi Krajského úřadu _Olomouckéhoukraje zajistí na základě žádosti pořízení výpisů nebo kopií dokumentace nebo předáni zdravotnické dokumentace podle 5 57 odst.3 písm.c) a d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,vplatném znění poskytovateli zvolenému pacientem <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace musí být písemná a musí obsahovat: 1) Jméno a přijmení pacienta 2) Rodné číslo pacienta (pokud není přiděleno,tak datum narození) 3) Trvalé bydliště pacienta 4) Název a adresu nově zvoleného poskytovatele zdravotních služeb 5) Název a adresu původního poskytovatele zdravotních služeb 6) Telefonický/e-mailový kontakt 7) Podpis pacienta nebo jeho zákonného zástupce
<br> Žádosti o předání zdravotnické dokumentace zasílejte na adresw
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje Odbor zdravotnictvi &! „,l? ' z
<br> Jeremenkova 40a
<br> 779 11 Olomouc lngsBohuslav Kolář,MBA
<br> “ " *“ vedoucí odboru zdravotnictví
<br> odbor 2drsvotnš<2ívš