Obecní úřad Staříč
ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
pro volby do Evropského parlamentu
konané ve dnech 23.– 24.května 2014
Jméno a příjmení:
<br>
Datum narození:
<br>
Místo trvalého pobytu
(včetně PSČ):
<br>
<br>
<br>
V souladu s § 30 zákona č.62/2003 Sb <.>,o volbách do Evropského parlamentu a o změně některých zákonů,žádám o vydání voličského průkazu <.>
Vydaný voličský průkaz*):
si vyzvednu na OÚ Staříč od 8.5.2014 osobně nebo prostřednictvím zástupce,který předloží plnou moc s mým úředně ověřeným podpisem
<br> žádám zaslat na tuto adresu (nejdříve je možné voličský průkaz zaslat 8.5.2014):
<br>
<br>
<br> *)
křížkem označte odpovídající;
V případě,že v žádosti nebude uvedeno,jakou formou bude chtít volič převzít voličský průkaz,bude mu dne 8.5.2014 voličský průkaz zaslán doporučeně s dodejkou na adresu místa trvalého pobytu <.>
Dne
<br>
<br>
<br>
<br> vlastnoruční podpis voliče
<br> (není-li žádost podána osobně,musí být podpis úředně ověřen)
<br>
Úřední ověření podpisu:
<br> Poznámky:
<br> –
Prosíme vyplnit žádost čitelně
<br> –
Konec lhůty pro doručení žádosti v listinné podobě s ověřeným podpisem voliče nebo v elektronické podobě podepsané uznávaným elektronickým podpisem voliče nebo v elektronické podobě zaslané prostřednictvím datové schránky je 8.května 2014 <.>
–
Konec lhůty pro osobní podání je 8.května 2014,16:00 hodin <.>
<br> Vydaný voličský průkaz č <.>
<br> –
převzal žadatel na OÚ Staříč osobně dne …………………….<.> podpis ……………………………………………………
–
převzala za žadatele jiná osoba na základě plné moci s ověřeným podpisem voliče:
<br> jméno a příjmení
<,> datum narození
<,>
<br> bytem
; dne
podpis
<br> –
byl zaslán žadateli poštou dne
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> nevyplňovat