« Najít podobné dokumenty

Obec Rosovice - Zubní ordinace v Rosovicích

Tento dokument byl načten z úřední desky, kterou vede Obec Rosovice.

Zasílat nové dokumenty emailem


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

DOTAZNÍK PACIENTA. Monadent.pdf
DOTAZNÍK PACIENTA Monadent s.r.o <.> MUDr.XXXXXX XXXXXXXX Kramerová OSOBNÍ ÚDAJE <br> Jméno:………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Příjmení:……………………………………….<.>.<.>.<.>.Titul:…………………….<.> <br> Rodné č.:………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Zdrav.Poj.:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.> <br> Tel.(mob):……………………….…….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Email:……………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.> <br> Bydliště(vč.PSČ):.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ………………………………………………………………………………………………… <.> <br> Povolání:………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Zaměstnavatel:……………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.> <br> <br> ZDRAVOTNÍ STAV <br> Užíváte pravidelně nějaké léky? Jaké?.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ………… <.> <br> ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….<.> <br> Máte některé z následujících onemocnění? <br> Vysoký krevní tlak ANO/ NE <br> Porucha krevní srážlivosti ANO/ NE <br> Onemocnění srdce ANO/ NE <br> Vážné infekční onemocnění <br> (HIV,žloutenka A,B,C) ANO/ NE <br> Onemocnění štítné žlázy ANO/ NE <br> Diabetes (cukrovka) ANO/ NE <br> Astma ANO/ NE <br> Epilepsie ANO/ NE <br> Revmatické (kloubní) ANO/ NE <br> Osteoporóza ANO/ NE <br> Psychiatrické ANO/ NE <br> Alergie ANO/ NE <br> Uveďte alergie:………………………………………………………………………………………………………………………… <br> ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… <.> <br> Jiná onemocnění- uveďte:……………………………………………………………………………………………………….<.> <.> <br> ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… <.> <br> <br> Děkujeme za poskytnuté informace.Všechny údaje podléhají lékařskému závazku mlčenlivosti.Poskytují důležité <br> informace o vašem zdravotním stavu a neslouží k jiným...

Načteno

edesky.cz/d/6024992

Meta

Nic nerozpoznáno


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Chcete vědět víc?

Další dokumenty od Obec Rosovice
07. 06. 2024
31. 05. 2024
27. 05. 2024
27. 05. 2024
27. 05. 2024
  ...a další
Více dokumentů od Obec Rosovice      Zasílat nové dokumenty emailem      Napište portálu edesky.cz