1/2
<br>
<br> ŽÁDOST
<br>
o poskytnutí dotace z rozpočtu města Zliv
<br>
<br>
Identifikační údaje o žadateli
<br> název organizace:
<br> forma právní subjektivity:
<br> jméno,příjmení a funkce zástupce:
<br> jméno a příjmení osob s podílem v právnické osobě:
<br>
jméno a příjmení osob s přímím podílem v právnické osobě a výše podílu:
<br>
<br> sídlo:
<br> telefon: IČO:
<br> e-mail: číslo b.ú.:
<br>
Charakteristika žadatele
<br> Popis činnosti organizace (zaměření,pravidelnost,veřejné akce,počet aktivních
členů ve věkové skupině 0-18 let - z toho ze Zlivi):
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Dotace
<br> Požadovaná výše dotace:
<br> Účel použití dotace (přesně popište,co z příspěvku budete hradit):
<br> Druh výdaje: Částka:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Doba,v níž má být účelu dosaženo:
<br> Odůvodnění žádosti:
<br>
<br>
<br>
2/2
<br>
<br> Celkový finanční rozpočet organizace na rok 20.<.> :
<br>
Příjmy Výdaje
(předpokládané výdaje v položkách)
<br> Členské příspěvky Odměny (mzdové náklady)
<br> Příspěvek města Energie (voda,teplo,el.<,>
telefon,internet)
<br>
<br> Vlastní výdělečná činnost Údržba zařízení (opravy <,>
údržba)
<br>
<br> Jiné zdroje (uveďte) Materiál (vybavení,drob.mat.<,>
pohon.hmoty)
<br>
<br> Služby
<br> Ostatní
<br>
<br>
<br> Celkem příjmy: Celkem výdaje:
<br>
<br>
<br>
PODMÍNKY OBDRŽENÍ DOTACE
<br> Žadatel poskytne městu Zliv spolu s doklady určenými k proplacení kompletní
účetnictví své organizace ke kontrole účelného využití dotace <.>
<br>
<br> ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
<br> Prohlašuji,že poskytnutou částku použije organizace výhradně na uvedený účel.Beru
na vědomí,že v případě jeho nedodržení může být celá dotace nebo její část
organizaci odebrána <.>
<br>
<br> Ve …….<.> dne:
podpis zástupce organizace:
<br>
razítko:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
3/2
<br>
<br> Čestné prohlášení žadatele - právnické osoby
ve smyslu § 10a odst.3 písm.f) zákona č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních
<br> rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů („zákon č.250/2000 Sb.“)
<br>
I.Žadatel:
<br> Název:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Sídlo:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> IČO:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> zapsán v obchodním rejstříku nebo jiném veřejném rejstříku vedeném
………………………………………………………….<.> v oddílu …….……………….<.> vložka <.>
……………………………………………………………….……………
<br> (dále jen „žadatel") <.>
<br>
II.Čestné prohlášení žadatele:
<br> Žadatel tímto čestně prohlašuje,že níže uvedené údaje stanovené § 10a odst.3 písm.f) zákona
č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů,jsou
pravdivé a úplné <.>
<br> III.Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení
(§ 10a odst.3 písm.f) bod 1 zákona č.250/2000 Sb.):
<br> titul,jméno,příjmení:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> datum narození:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> trvalé bydliště:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> jednající: a) jako jeho statutární orgán b) na základě udělené plné moci1
<br>
IV.Identifikace osob s podílem v právnické osobě,která je žadatelem (§ 10a odst.3 písm.f) bod
2 zákona č.250/2000 Sb.):2
<br> titul,jméno,příjmení:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> datum narození:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<...