Číslo smlouvy: Ze dne:
<br> 1.Identifikace připojované nemovitosti: 3.Adresa pro korespondenci:
<br> Město/obec: ………….………….………………… <.>
(pokud je jiná než adresa vlastníka)
<br> Ulice: …………………………………….…………
<br> Číslo parcelní: ……………………………………… Ulice: …………………………………….…………
<br> Katastr.území: ……………….…….….…………… Číslo popisné: ………………………………………
<br> 2.Vlastník připojované nemovitosti:
<br> …………………………….….…………… <.>
<br> Adresa sídla či trvalého pobytu: …….…………….<.>
<br> ………………………………………………………
<br> ………………………………………………………
<br> 6.Velikost jímky pro akumulaci odpadních vod:
<br> 8.Počet trvale napojených osob v domácnosti 9.Zdroj pitné (užitk.) vody: (zaškrtnout)
<br> - veřejný vodovod
<br> - vlastní zdroj,studna
<br> Podpis žadatele ………….<.> ……………………………… <.>
<br> 11.Prohlášení žadatele:
<br> Žádám o zařazení do projektu Čistá řeka Bečva II - svoz odpadních vod.Beru na vědomí,že svoz splaškových odpadních vod pro
<br> určenou nemovitost bude zahájen až po uzavření smlouvy.Jednotlivé svozy budou realizovány na základě telefonické objednávky
<br> na příslušné středisko kanalizací Vsetín a Valašské Meziřičí.Žadatel umožní technické provedení svozu <.>
<br> Odběratel již napojený na vodovod:
<br> Způsob placení měsíčních záloh:
<br> 7.V případě rekreačního objektu nebo chaty uveďte počet
<br> měsíců v roce,kdy je objekt užíván:
<br>
<br> ……………………………………………………
<br> Potvrzujeme,že vlastník uvedené nemovitosti je zařazen do projektu Čistá řeka bečva II - svoz odpadních vod.Počet trvale
<br> napojených osob je ….<.>.….<.> (dle bodu 8.) Prohlašujeme,že vlastník byl seznámen s organizací a způsobem vyúčtování svozu <.>
<br> Jméno: ………………………………….….<.> ……… <.>
<br> Město/obec: ………….………….………………… <.>
<br> 4.Podklady k žádosti:
<br> účtu,SIPO – spojovací číslo soustředěného inkasa plateb obyvatel
<br> ………….….…………………………………….<.>.<.>
<br> Email: ……………………………………………… <.>
<br> Číslo popisné: ………………………………………
<br> Číslo bankovního účtu:
<br> SIPO: ………………………………………….<.>.….<.>
<br> Jméno: ………………………………….….<.> ……… <.>
<br> Podpis a razítko…….<.>.…….<.> ……………………………… <.>
<br> …………………………………… Osob
<br> Telefon: …………………………………………… <.>
<br> Žádost o zajištění svozu odpadních vod v rámci akce Čistá řeka Bečva II
<br> Dne …………………
<br> Rodné číslo: …………………………………………
<br> V ……………………………… Dne …………………
<br> 10.Vyjádření městského úřadu / obecního úřadu v místě svozu:
<br> V ………………………………
<br> …………………………….<.> m 3
<br>
<br> 12.Evidence přihlášky:
<br> Dne:.<.> ……………………… <.>
<br> 14.Poznámky:
<br> Společnost Vodovody a kanalizace Vsetín a.s.si vyhrazuje právo odmítnout provedení svozu v případě,kdy není
<br> technicky možné svoz provést.Svoz bude zajišťován fekálním vozem o užitném objemu 10 m3
<br> 13.Prohlášení
<br> Přihlášku evidoval: …………………………………….<.>