Priloha c.3 vyuctovani
<br>
<br>
<br> Příloha č.3
MĚSTO IVANČICE
Formulář pro vyhodnocení a vyúčtování dotace za rok 2019
poskytnuté v rámci Programu finanční podpory města Ivančice
<br> Číslo smlouvy:
<br> Název organizace:
<br> Název projektu <,>
(účel,na který byla dotace poskytnuta)
<br> Termín konání projektu:
<br> Stručné zhodnocení projektu a
<br> stručné zhodnocení přínosu,který dotace přinesla
<br> Schválená výše dotace
od města Ivančice:
(uveďte celkovou částku v Kč)
<br> VYÚČTOVÁNÍ
Soupis všech přiložených prvotních účetních dokladů,kopií prvotních účetních dokladů a dalších dokladů prokazujících čerpání dotace <.>
V případě potřeby přidejte řádky <.>
Druh dokladu Provázanost dokladu s platbou Datum vystavení dokladu Účel platby Částka CELKEM Částka hrazená z dotace města
(faktura,paragon,smlouva…) (doložený výdajový pokladní doklad
nebo výpis z účtu)
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> CELKEM 0 0
Vyúčtování zpracoval:
Jméno,příjmení: Telefon: E-mail: Datum: Podpis:
<br> Za správnost vyúčtování zodpovídá statutární orgán:
Jméno,příjmení: Datum: Podpis příjemce dotace:
(u právnické osoby razítko + podpis)
<br>
<br> Následnou veřejnosprávní kontrolu za město Ivančice provedl(a):
Jméno,příjmení:…………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Datum:…………………………………… Podpis:…………………………… <.>

List1
<br> Příloha č.2 Dotace pro rok: 2019
<br> Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu města Ivančice
<br> Název dotačního programu (označte křížkem): Dílčí program finanční podpory - SPORT
Dílčí program finanční podpory - KULTURA,PÉČE O PAMÁTKY A SPOLKOVÁ ČINNOST
Základní údaje o žadateli (právnická osoba / fyzická osoba):
Název žadatele1) / Jméno a příjmení:
Sídlo / Trvalé bydliště (ulice,č.p <.>,č.o <.>,PSČ,obec):
IČ / Datum narození:
Právní forma žadatele (spolek,s.r.o <.>,a.s <.>,nadace,církevní org.): Jsem plátcem DPH (zakroužkujte): ANO NE
Je-li žadatel právnická osoba,je nutné doložit:
- identifikaci osob s podílem v této právnické osobě
- identifikaci osob,v nichž má přímý podíl,a výši tohoto podílu
Forma vedení účetnictví žadatele (zakroužkujte) podvojné účetnictví daňová evidence žádné
Rok vzniku organizace právnické osoby: Web žadatele (pokud existuje):
Bankovní spojení - název banky,číslo účtu žadatele2):
Statutární zástupce žadatele - jméno,příjmení,adresa,tel.3):
Kontaktní osoba ve věci žádosti:
Telefonní kontakt (mobil): E-mail:
Základní údaje o akci / projektu
Název akce / projektu:
Druh projektu (označte křížkem): jednorázová akce celoroční činnost
Stručný popis činnosti / akce:
Termín konání akce / projektu4):
Místo konání:
Členská základna
Děti a mládež do 18 let Dospělí Trenéři Funkcionáři Tréninková činnost Účast v soutěžích (v sezóně)
počet členů družstev počet členů družstev s licencí bez počet hodin v týdnu mládež dospělí
<br> počet členů z Ivančic: počet členů ze znevýhodněných sociálních skupin5):
Položkový rozpočet činnosti / projektu / akce6):
VÝDAJE: PŘÍJMY:
děti a mládež do 18 let dospělí děti a mládež do 18 let dospělí
pronájmy prostor (zkušeben,sportovišť,sálu apod.) příspěvky členů (průměrně na jednotlivce)
materiální zabezpečení (technické,zdravotní,ostatní) příspěvky členů celkem
registrace,licence,školení příspěvky ze svazu,resp.jiné zastřešující organizace
startovné na soutěžích dotace na činnost / akci z ostatních zdrojů
rozhodčí sponzorské příspěvky a dary
doprava (cestovní náklady) příjmy z ostatních aktivit žadatele
příspěvky placené svazu,resp.jiné zastřešující organizaci startovné (příp.vstupné)
ostatní provozní náklady (např.energie) ostaní příjmy (rozepište)
ceny (medaile,poháry,diplomy)
propagace,prezentace
ostatní výdaje (rozepište,případně doplňte řádky)
PŘEDPOKL.VÝDAJE CELKEM: PŘEDPOKL.PŘÍJMY CELKEM:
ODŮVODNĚNÍ žádosti7):
ÚČEL,na který chce žadatel dotaci použít8):
POŽADOVANÁ ČÁSTKA (výše dotace) v Kč a v % k celkovým očekávaným výdajům: Kč % Výše poskytnuté dotace v minulém kalendářním roce Kč
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ:
Stvrzuji úplnost a pravdivost uváděných údajů a potvrzuji,že nezatajuji žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti o dotaci.Souhlasím se zveřejněním svého jména (názvu nebo firmy),názvu projektu,výše poskytnuté dotace a účelu,na nějž je dotace poskytována a souhlasím se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č.101/2000 Sb.o ochraně osobních údajů.Beru na vědomí,že jako žadatel o dotaci jsem povinen písemně oznámit poskytovali dotace veškeré změny údajů uvedených v žádosti,které nastanou po podání žádosti <.>
Zároveň čestně prohlašuji,že nemám závazky po lhůtě splatnosti vůči Městu Ivančice ani jiným územním samosprávám,nemám v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění,nebo na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti.Prohlašuji,že nebyl na majetek žadatele prohlášen konkurz,nebylo zahájeno konkurzní,vyrovnávací nebo insolvenční řízení,ani nebyl návrh na prohlášení konkurzu zamítnut pro nedostatek úpadce <.>
Místo a datum vyhotovení žádosti: Razítko,jméno a podpis statutárního zástupce žadatele9):
<br>
<br>
<br> PŘÍLOHY (zakroužkujte ty,které přikládáte):
P Fotokopie výpisu z obchodního či jiného příslušného rejstříku - u právnické osoby
P Fotokopie živnostenského listu nebo jiného osvědčení,případně prohlášení,že činnost/akci,na kterou žádá o dotaci,bude osobně zajišťovat
P Fotokopie platných stanov nebo statutu
P Fotokopie dokladu o stanovení statutárního orgánu
P Fotokopie dokladu o zřízení a vedení bankovního účtu
P Výsledky hospodaření (příjmy a výdaje organizace za poslední kalendářní rok) - povinné pokud žadatel žádá o částku vyšší než 50 tis Kč <.>
P Plná moc v případě,že je žadatel zastoupen
<br> VYPLNĚNOU ŽÁDOST VČETNĚ POVINNÝCH PŘÍLOH ZAŠLETE POŠTOU NA ADRESU: Městský úřad Ivančice,Palackého nám.196/6,664 91 Ivančic,případně podejte prostřednictvím podatelny Měststkého úřadu Ivančice <.>
<br> VYSVĚTLIVKY K VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE:
1) uveďte přesný název dle dokladu o právní subjektivitě
2) žadatel je povinen doložit k žádosti o dotaci doklad o zřízení bankovního účtu,na který bude dotace zaslána.Dokládá se u nových žadatelů nebo v případě změny bankovního účtu <.>
3) uveďte osobu jednající jménem žadatele,tedy statutární orgán nebo osobu,která jedná na základě udělené plné moci
4) uveďte dobu,v níž má být dosaženo daného účelu (t...