Ž á d o s t
<br> o příspěvek na individuální dopravu na období kalendářního roku ……………….<.> <.>
<br> podle § 37 vyhlášky MPSV č.182/1991 Sb <.>,ve znění pozdějších předpisů
<br> Jméno a příjmení ………………………………………… datum narození……………………
<br> rodné číslo………………………… <.>
<br> trvale hlášen ……………………………………………… telefon ……………………………
<br> Jsem občanem s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí,která je uvedena v příloze č.5 písmene ……… <.>
<br> Jsem úplně (prakticky) nevidomý <.>
<br> Moje dítě (dítě,které mi XXXX svěřeno do péče nahrazující péči rodičů na základě rozhodnutí ……………….) je (bylo) od ………(do)……….<.> léčeno na klinice fakultní nemocnice ………………….z důvodu léčení akutní fáze onemocnění zhoubným nádorem (hemoblastosou) <.>
<br> *)
<br> Nejsem držitelem motorového vozidla <.>
<br> Nejsem dopravován motorovým vozidlem,jehož držiteli byl přiznán na období,na které žádám příspěvek na provoz motorového vozidla,z důvodu,že vozidlo používá pro mou pravidelnou dopravu <.>
<br> ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<br> Zavazuji se,že
<br> a) vrátím poměrnou část vyplaceného příspěvku v případě,že přestanu plnit podmínky při přiznání příspěvku <,>
<br> b) ohlásím nejpozději do 8 dnů změny ve skutečnostech rozhodných pro trvání nároku na příspěvek (např.změna zdravotního stavu,skutečnost,že se stanu držitelem motorového vozidla,příp.bude jiné osobě přiznán příspěvek na provoz motorového vozidla z důvodu,že vozidlo používá pro mou pravidelnou dopravu) <.>
<br> Datum ……………………………….……………………………………………….<.>
<br> podpis žadatele (příp.zákonného zástupce)
<br> *) nehodící škrtněte